4 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Тэла симптомы и неотложная помощь лечение при беременности

Тэла симптомы и неотложная помощь лечение при беременности

КОД ПО МКБ-10
I26 Лёгочная эмболия.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ТЭЛА в 80–90% может происходить вследствие исходного тромбоза глубоких вен голени и подвздошно-бедренного тромбоза или после первоначального проникновения флотирующей части тромба в глубокую вену бедра и наружную подвздошную вену при поверхностном тромбофлебите большой подкожной вены.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Клиническая картина зависит от степени и распространённости окклюзии ветвей лёгочной артерии.

Массивная ТЭЛА, охватывающая лёгочный ствол и главные лёгочные артерии, возникает внезапно и заканчивается летальным исходом. При эмболии сегментарных лёгочных артерий обычно проявляется лёгочно-плевральным синдромом, который характеризуется болями в груди, усиливающимися при дыхании, одышкой, сухим кашлем, повышением температуры тела.

Более обширная тромбоэмболия сопровождается острой лёгочно-сердечной недостаточностью, болями в груди, внезапной потерей сознания. У больных отмечают цианоз, набухание и пульсацию ярёмных вен, учащённое и поверхностное дыхание, снижение АД, тахикардию.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основана на оценке жалоб беременной и соответствующей клинической картине.

АНАМНЕЗ

В анамнезе у беременных с ТЭЛА имеются указания:
• на нарушения жирового обмена;
• на поверхностный тромбофлебит большой подкожной вены;
• на тромбоз глубоких вен голени;
• на илеофеморальный тромбоз;
• на ревматические пороки сердца;
• на АГ;
• на инфекционные заболевания;
• на нарушения свёртывающей системы крови с явлениями гиперкоагуляции;
• на длительный приём комбинированных оральных контрацептивов;
• на приём глюкокортикоидов;
• на заболевания почек;
• на тяжёлый гестоз.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При физикальном исследовании оценивают:
• цвет кожных покровов и слизистых (цианоз);
• характер и частоту дыхания (одышка, учащённое дыхание);
• частоту пульса (тахикардия).

Проводят аускультацию лёгких (хрипы в лёгких).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определяют состояние свёртывающей системы, оценивают следуюшие параметры:
• АЧТВ;
• коагулограмму
• протромбиновый индекс;
• фибриноген;
• агрегацию тромбоцитов;
• растворимые комплексы мономеров фибрина;
• D-димер.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве дополнительных инструментальных методов исследования выполняют ЭКГ и обзорную рентгенографию органов грудной клетки.

При массивной ТЭЛА на рентгенограмме грудной клетки отмечают расширение правых отделов сердца и верхней полой вены. Возможно, также определить обеднение лёгочного рисунка и высокое стояние куполов диафрагмы. При поражении периферических лёгочных артерий на снимке выявляют симптомы инфарктной пневмонии, которая развивается, как правило, через 2–3 сут после эпизода эмболии. Дальнейшее уточнение диагноза следует проводить в условиях отделения сосудистой хирургии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику ТЭЛА проводят:
• с пневмонией;
• с инфарктом миокарда;
• с приступом стенокардии;
• с острыми церебральными поражениями вследствие кровоизлияния или ишемии.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Лечение ТЭЛА проводят сосудистые хирурги.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 35 нед. ТЭЛА.

ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

• Предотвращение распространения тромбоэмболии.
• Восстановление функции дыхания.
• Нормализация лёгочной гемодинамики.
• Оптимизация системы гемостаза.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Проводят тромболитическую и комплексную антитромботическую терапию.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ТЭЛА осуществляют сосудистые хирурги. При этом возможно выполнение эмболэктомии из лёгочных артерий.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Лечение ТЭЛА осуществляется в условиях стационара.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Нормализация общего состояния пациентки, восстановление функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы, подтверждённые показателями повторной ЭКГ, обзорной рентгенографии органов грудной клетки и результатами оценки системы гемостаза.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Акушерская тактика у беременных с ТЭЛА зависит от тяжести их состояния и срока беременности.

При возникновении ТЭЛА в I триместре беременность целесообразно прервать в связи с тяжёлым состоянием больной и необходимостью продолжительной антикоагулянтной терапии.

Во II–III триместрах вопрос о пролонгировании беременности решают индивидуально в зависимости от состояния беременной и плода. Показанием к прерыванию беременности служат тяжёлое состояние беременной и выраженное ухудшение состояния плода.

При тяжёлом состоянии пациентки родоразрешение должно быть выполнено путём КС. Абдоминальное родоразрешение проводят также и при отсутствии у больной кава-фильтра. При этом сосудистый хирург выполняет также и пликацию нижней полой вены механическим швом.

При удовлетворительном состоянии больных, когда с момента возникновения ТЭЛА до родов прошло более 1 мес и гемодинамические показатели стабилизировались, при наличии установленного кава-фильтра роды могут быть проведены через естественные родовые пути.

В послеродовом периоде продолжают лечение гепарином натрия с постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия, которые длительно (до 6 мес) принимают и после выписки из стационара под контролем хирурга и кардиолога.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Своевременное выявление факторов риска с ранних сроков беременности. Исследование системы гемостаза у беременных. При необходимости, в случае нарушения системы гемостаза, назначают антикоагулянты. Профилактика и адекватное лечение гестоза. Своевременная диагностика и устранение коагулопатических, метаболических и иммунных нарушений. При длительном постельном режиме следует выполнять упражнения для ног. При высоком риске тромбоза необходимо ограничение физических и длительных статических нагрузок, ношение эластичных чулок или проведение перемежающейся пневматической компрессии ног.

ТЭЛА: симптомы и неотложная помощь, лечение при беременности

Риск развития ТЭЛА при беременности возрастает, тромбоэмболия легочной артерии наблюдается у одной из 750 женщин. Этот комплекс симптомов может грозить тяжелыми осложнениями и летальным исходом, который наступает в 8-30% случаев. Показатели материнской смертности при этом синдроме во многом зависят от тактики диагностики, лечения и ведения гестации, родов и послеродового периода.

Основной причиной ТЭЛА становится тромб-эмбол, попадающий с током крови в легочную артерию, который в 80-90% случаев отторгается из бассейна нижней полой вены, а в других 10-20% – из полостей сердца или верхней полой вены. Спровоцировать его образование могут травмы, инфекции бактериального характера, гнойно-септические осложнения, патологии сердца и сосудов. В большинстве случаев тромб образовывается вследствие варикозной болезни, аритмии, состояния после операции на сердце, трансплантации искусственных клапанов сердца и других сердечно-сосудистых патологий.

В нашей статье мы ознакомим вас с основными факторами риска и симптомами ТЭЛА, тактикой ее лечения и неотложной помощи. Знания о причинах этого опасного состояния и своевременное обращение к врачу помогут вам избежать риска его развития и осложнений.

Факторы риска развития ТЭЛА при беременности

Основными факторами риска развития ТЭЛА при беременности являются:

  1. Хронически протекающий ДВС-синдром при ревматических пороках сердца, аритмиях, артериальной гипертензии, оперированном сердце, наличии имплантированных искусственных клапанов сердца, поздних гестозах, гнойно-септических заболеваниях, патологиях почек, внутриутробной гибели плода.
  2. Генетические мутации и врожденные дефициты в системе свертываемости крови.
  3. Антифосфолипидный синдром.
  4. Другие факторы: курение, возраст старше 40 лет, ожирение, выполнение ЭКО и гормональной стимуляции овуляции, заболевания сердечно-сосудистой системы, A (II), B (III) и AB (IV) группы крови, наличие эпизодов ТЭЛА, флебитов или тромбозов в анамнезе, большое количество беременностей, системная красная волчанка и другие ревматологические заболевания, длительный постельный режим, венозный застой, варикоз и др.

Виды ТЭЛА

При ТЭЛА, вызванной мигрирующим из большого круга кровообращения тромбом, закупоривается просвет одной из ветвей легочной артерии. В зависимости от масштабов поражения легочных сосудов выделяют такие виды ТЭЛА:

  • массивная – тромбы закупоривают более 50% легочных артерий;
  • субмассивная – тромбы закупоривают от 30 до 50% легочных артерий;
  • немассивная – тромбы закупоривают до 30% легочных артерий.

Симптомы

Тяжесть симптомов во многом зависит от вида ТЭЛА и места локализация тромба-эмбола. Клинические признаки можно разделить на общие, болевые, функциональные и застойные.

К общим симптомам относят:

  • головокружение;
  • холодный пот;
  • бледность кожных покровов;
  • появление беспокойства;
  • ощущение страха смерти;
  • ощущение стесненности в груди;
  • учащенный пульс;
  • снижение артериального давления;
  • обморок.

К болевым симптомам относят:

  • внезапно появляющиеся загрудинные боли, усиливающиеся при кашле или дыхании;
  • ощущение холода за грудиной;
  • боли в плечах или лопатках;
  • боли в сердце.

К функциональным симптомам относят:

  • кашель;
  • одышку;
  • появление крови в мокроте или слюне;
  • цианоз губ, носа, ушей;
  • выслушивание шума трения плевры, хрипов и одностороннего отсутствия дыхательного шума.

К симптомам застоя относят:

  • учащенное дыхание;
  • нарушения вдоха и выдоха;
  • ощущение пульсации в области левого подреберья;
  • набухание вен на шее;
  • увеличение размеров печени;
  • выслушивание систолического шума в сердце и акцента II тона во II межреберье;
  • изменения в ЭКГ: клиническая картина «cor pulmonale».

Самым частым первым признаком развития ТЭЛА является внезапно начавшаяся одышка, сопровождающая учащенным дыханием. Боли в грудной клетке могут носить различный характер и интенсивность.

Развитие ТЭЛА возможно на любом сроке беременности, во время родов и в послеродовом периоде. В тяжелых случаях она может заканчиваться кардиопульмонарным шоком:

  • резкая бледность;
  • кашель;
  • беспокойство;
  • страх смерти;
  • затруднение дыхания;
  • боли в грудной клетке;
  • аритмии;
  • утрата сознания или кома.

Неотложная помощь и лечение ТЭЛА

При подозрении на развитие ТЭЛА беременной в срочном порядке вводятся в вену 10 тыс. ЕД Гепарина и свежезамороженная плазма (из расчета 15 мл/кг). Эти мероприятия предотвращают дальнейшее увеличение в объемах эмболированного тромба, образование тромбов и одновременно предупреждают развитие кровотечения. Введение Гепарина может быть противопоказано только при риске усугубления кровотечения во время продолжающего кровотечения или наличия открытой раневой поверхности.

Для оказания сердечно-легочной реанимации начавшегося кардиопульмонарного шока проводятся такие мероприятия:

  1. Перевод на аппарат искусственной вентиляции легких.
  2. Срочная катетеризация подключичной вены.
  3. При развитии неэффективного кровообращения выполняется искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца.
  4. Для ликвидации спазма артерий и бронхов вводятся: Простенон, Аспизоль, Индометацин, Фентанил с Дроперидолом, Хлористый кальций.
  5. При неэффективности кровообращения вводят: Атропин и Адреналин. После этого выполняют массаж сердца.
  6. Выполняют введение Трасилола или Контрикала и Гидрокортизона в сочетании с Преднизолоном.

Для растворения тромба применяются тромболитики:

  • Стрептокиназа;
  • Урокиназа;
  • Тканевой активатор плазминогена.

После этого на протяжении 7-10 дней больной показана антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами. Отмена этих препаратов выполняется только после полной стабилизации лабораторных показателей свертываемости крови.
Антикоагулянтная терапия не проводится в случае планирования операции, перенесенного накануне инсульта, наличия язв в желудочно-кишечном тракте или травм.

Для ликвидации во время шока массивных тромбов в легких может выполняться тромбэктомия. Но эта операция сопряжена с высоким риском летальности, т. к. проводится при шоковом состоянии. В связи с этим рекомендуется заменять это хирургическое вмешательство выполнением чрескожной легочной эмболэктомии. Основным показанием к таким операциям являются тромбозы крупных ветвей легочной артерии, сопровождающиеся недостаточностью правого желудочка и снижением артериального давления. Противопоказано выполнение тромбоэктомии при: тяжелой прогрессирующей ТЭЛА, рецидивирующей ТЭЛА без подтвержденных ангиографией признаков закупорки крупных ветвей, тяжелых патологиях легких или сердца.

Читать еще:  Чем помогает панангин при аритмии

При массивной ТЭЛА всем женщинам, у которых допускается дальнейшее продолжение беременности, показано хирургическое вмешательство по имплантации кава-фильтра. Эта операция может быть противопоказана при септической эмболизации, обструктивном тромбозе той вены, в которую будет имплантироваться фильтр и сепсисе, сопровождающимся образованием абсцессов в различных тканях и органах. В таких случаях больной необходимо выполнение перевязки нижней полой вены.

Ведение беременности при ТЭЛА

Тактика ведения беременности при ТЭЛА зависит от многих показателей:

  • срока беременности;
  • тяжести состояния женщины;
  • данных о здоровье плода;
  • наличия других сопутствующих заболеваний.

Если ТЭЛА развивается в I триместре, то после устранения последствий кардиопульмонарного шока, устранения тромбоза и стабилизации состояния больной рекомендуется прерывание беременности. Такое назначение связано с высоким риском повторного ТЭЛА у матери, необходимостью выполнения облучения плода на ранних сроках во время диагностики и необходимостью назначения больной длительного приема противотромботических и антикоагулянтных препаратов, которые могут негативно сказываться на состоянии плода и течении беременности.

Если ТЭЛА развивается на II-III триместре, то решение принимается индивидуально в зависимости от показателей жизнеспособности плода и состояния беременной. На протяжении всей продолжающейся гестации женщина должна обеспечиваться:

  • ведением берменности при участии акушер-гинекологов, кардиохирургов, сосудистых хирургов, анестезиологов-реаниматологов и гематологов:
  • непрерывным приемом антикоагулянтов;
  • контролем лабораторных показателей свертываемости крови;
  • контролем ЭХО-КГ, эхографии вен и состояния плода.

При признаках нарастания или развития тяжелой легочной гипертензии, ухудшения показателей функционального состояния плода или присоединении других экстрагенитальных патологий, больной рекомендуется прерывание беременности.

Общие принципы назначения антикоагулянтной терапии при беременности

Идеальным решением для проведения антикоагулянтной терапии во время беременности является назначение низкомолекулярных гепаринов Фрагмин, Клексан или Фраксипарин. Единственным, но порой труднопреодолимым минусом назначения этих препаратов становится их высокая стоимость.

При невозможности назначения низкомолекулярных гепаринов антикоагулянтная терапия назначается по такой схеме:

  • до 12 недели беременности применяется Гепарин или низкомолекулярные гепарины;
  • на протяжении 13-36 недели применяется антикоагулянты непрямого действия (Варфарин);
  • с 34-36 недели применяются Гепарин или низкомолекулярные гепарины.

Такая тактика лечения позволяет снизить риск эмболий или тромбозов и минимизирует возможные риски развития пороков и гибели будущего ребенка.

Основными мерами профилактики ТЭЛА становятся следующие мероприятия:

  • предупреждение тромбофлебитов и флебитов;
  • сокращение длительности постельного режима;
  • эластическая компрессия нижних конечностей согласно рекомендациям флеболога.

ТЭЛА является опасным и тяжелым осложнением беременности, которое может существенно сказываться на здоровье не только будущей матери, но и малыша. Этот синдром часто может становиться причиной материнской смертности и, при попадании в группу риска по его развитию, женщина должна постоянно находиться в специализированном центре под постоянным врачебным контролем докторов различных специализаций. Такой подход способен свести к минимуму риск летального исхода и появления тяжелых осложнений.

Тромбоэмболия лёгочной артерии при беременности

Тромбоэмболия лёгочной артерии — это грозное заболевание, чреватое тяжелыми последствиями, вплоть до летального исхода, которое характеризуется закупоркой сгустком крови (тромбом) легочной артерии. Перекрытие кровотока тромбом может быть полным или частичным. В зависимости от этого определяется степень тяжести тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА).

Причины

Для нормальной жизнедеятельности организм человека постоянно должен насыщаться кислородом. Это всем известно еще со школьной скамьи. Процесс газообмена происходит постоянно — поглощается кислород и выдыхается углекислый газ. Прекращение поступления кислорода в организм через очень короткое время вызывает гибель нервных клеток головного мозга и клиническую смерть. Как итог — летальный исход. При закупорке легочной артерии, характерной для ТЭЛА, кислород перестает поступать в легкие. Состояние считается серьезным, несовместимым с жизнью.

Причинами развития тромбоэмболии лёгочной артерии у будущих мам являются следующие факторы:

  • опухоли различной этиологии;
  • патологическое ожирение;
  • наследственность.

Симптомы

Симптомы ТЭЛА могут проявляться у беременных в той или иной степени интенсивности и тяжести в зависимости от степени перекрытия тромбом легочной артерии. Основные признаки ТЭЛА:

  • учащается дыхание, оно становится неглубоким, развивается одышка;
  • возникают болевые ощущения, усиливающиеся при вдохе или кашле;
  • кружится голова, не исключаются обморочные состояния, потеря сознания;
  • общая слабость, вялость, сонливость;
  • повышается температура тела;
  • возникает синюшность;на шее становится заметным пульсация вен, которые сильно набухают;
  • возникает кашель, а затем кровохаркание.

При закупорке главной легочной артерии симптомы выражены ярко. В случае перекрытия мелких артерий все проявления ТЭЛА мало заметны или вовсе отсутствуют, почти не распознаются.

Диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии у беременных

Тромбоэмболия лёгочной артерии у беременных считается критическим состоянием. Поэтому при первых же подозрениях на ТЭЛА необходима срочная медицинская консультация для установления точного диагноза. Врач определить заболевание, сходя из:

  • подробного анамнеза;
  • визуального осмотра;
  • анализов мочи и крови;
  • коагулограммы — исследования, позволяющего определить характеристики свертываемости крови;
  • ЭКГ — электрокардиографии;
  • рентгенографии грудного отдела;
  • УЗИ сердца;
  • спиральной компьютерной томографии легких;
  • ультразвукового исследования кровотока в грудной клетке;
  • рентгенологическое исследование путем введения контрастного вещества в сосуды легких, которые делают их видимыми на рентгене.

Врач установит диагноз и назначит соответствующее индивидуальное лечение на основании визуального осмотра, подробного анамнеза и результатов обследований.

Осложнения

Молниеносное развитие заболевания у беременных, к сожалению, приводит к летальному исходу — врачи просто не успевают спасти жизнь будущей маме и малышу. Иногда заболевание перетекает в хроническую форму, и лечение анантикоагулянтными препаратами затягивается на длительное время.

Лечение

Что можете сделать вы

При первых же подозрениях на тромбоэмболию лёгочной артерии у беременной необходимо срочное обращение за медицинской помощью. Состояние считается критическим, как для будущей мамы, так и для вынашиваемого плода. Лечение недуга в домашних условиях невозможно, а упущенное время чревато тяжелыми последствиями. Чем раньше будет произведено обследование и поставлен диагноз, тем раньше будут предприняты все эффективные меры для противодействия недугу.

Тромбоэмболия лёгочной артерии у беременных встречается не столь часто. Но, тем не менее, не стоит пренебрегать проявленными симптомами заболевания, чреватого тяжелыми последствиями для матери и ребенка. Лучше перестраховаться и лишний раз посетить медиков, чем не распознать заболевание и оказаться лицом к лицу с непоправимыми последствиями.

Что делает врач

Врач внимательно осмотрит будущую маму, у которой проявились симптомы тромбоэмболии лёгочной артерии, изучит подробный анамнез болезни и назначит соответствующие обследования. На основании результатов осмотра и обследований будет поставлен диагноз и назначено индивидуальное лечение. Если недуг проявил себя молниеносно, то экстренно проводятся реанимационные мероприятия.

Для установления точного диагноза тромбоэмболия лёгочной артерии у беременных необходимо проведение следующих обследований:

  • пульсометрия;
  • ЭКГ;
  • рентгенография грудной клетки.

По особым показаниям может быть назначена магнито-резонансная томография. На основании результатов обследований назначается лечение, которое предполагает:

  • антикоагулянтную терапию;
  • тромболитическую терапию;
  • по показаниям — хирургическая эмболэктомия;
  • лечение гемодинамических и респираторных нарушений.

Профилактика

На сегодняшний день существуют механические и фармакологические методы профилактики заболевания у беременных К механическим относятся:

  • использование гольф и чулок с эластической компрессией;
  • временный фильтр в инфраренальной части нижней полой вены.

К фармокологическим методам профилактики относится использование прямых антикоагулянтов, разрешенных к употреблению будущим мамам.

Как избавиться от тромбоза при беременности?

Ожидание малыша – особая пора в женщины. Кроме радости она приносит немалые хлопоты о здоровье ребенка и мамы. Ведь в это время женский организм работает с двойной нагрузкой. Поэтому нередки осложнения, в том числе, тромбоз при беременности. Как можно защититься от этого, нередко смертельного заболевания?

В статье расскажем:

Клинические проявления тромбофлебита

Тромбоз у беременных проявляется, к сожалению, нередко. Этому способствует изменение состава крови, во время беременности она загустевает. Чаще всего встречается тромбоз нижних конечностей.

Во второй половине беременности, когда матка растет с удвоенной скоростью, и плод давит на сосуды ног, вероятность тромбообразования повышается в разы.

Это опасно тем, что тромб может оторваться и начать свое продвижение по сосудам. Если он попадет в сердце, возможен инфаркт, а если в мозг, то инсульт.

Поэтому при первых же проявлениях варикоза необходимо сразу же начать лечение, для того чтобы предотвратить тромбирование. Важно понять, что образование тромба опасно как для жизни матери, так и для жизни малыша.

Виды тромбофлебита и его симптомы

Тромбоз бывает глубоких вен голени и офеморальный (подвздошно-бедренный).

При этом у женщины возникают следующие симптомы:

  • высокая температура;
  • ощущение мурашек на коже;
  • онемение конечности;
  • головная боль;
  • повышенная утомляемость;
  • понос;
  • тошнота;
  • сильная боль в ноге.

Больная нога сильно отекает, на ощупь она становится очень горячей или наоборот слишком холодной. Кожа конечности, в которой находится тромб, имеет особый, блестящий вид.

Пульс может сильно учащаться, чувствоваться слабость. Вены на больной ноге ясно выделяются, хорошо виден сосудистый рисунок. Иногда конечность с тромбом видимо синеет.

Острый тромбоз во время беременности – показание к обязательной госпитализации женщины.

При проявлениях подобной симптоматики надо немедленно обратиться в медицинское учреждение. Только при первых признаках заболевания можно спасти жизнь матери и малыша.

Причины его развития

Для того чтобы развился тромбофлебит у беременной, необходимо наличие нескольких факторов:

  • варикозное расширение вен;
  • воспалительный процесс;
  • сгущение крови.

По причине повышения половых гормонов, кровь во время беременности становится гуще. Повышаются протромбин и фибриноген в крови. Кроме того, плод давит на нижние конечности, вследствие чего ухудшается кровообращение.

Отягощающими факторами еще являются:

  • возраст беременной старше 35 лет;
  • прием оральных контрацептивов в течения долгого времени до наступления беременности;
  • наличие аутоиммунных заболеваний (красная волчанка и т.д.);
  • множественные роды (больше четырех);
  • нехватка антитромбина по наследству;
  • нефропатия;
  • нахождение на длительном постельном режиме;
  • гомоцистинурия;
  • серьезные травмы в прошлом;
  • тромбоэмболия в анамнезе.

Все это провоцирует развитие заболевания, а если тромбоз имел место до беременности, то опасность осложнений увеличивается во много раз. Также влияют на образование тромба сердечно-сосудистые заболевания беременной, работа «на ногах», инфекционные болезни, прием глюкостероидов.

Чем опасен тромбофлебит при беременности

Тромбофлебит является чрезвычайно опасным заболеванием во время периода плодоношения. Образование тромба грозит такими смертельно опасными последствиями, как: инфаркт, инсульт, тромбоэмболия. Также возможно отслоение плаценты, это угрожающее жизни состояние.

Читать еще:  Что означает давление 140 на 80

От своевременной помощи зависит жизнь беременной и ребенка. Необходимо начать лечить это заболевание чем раньше, тем лучше.

Но не все знают, к какому врачу обращаться при подозрении на тромбоз. Если состояние беременной не критическое, то можно показаться гинекологу, который ведет беременность. Но если поднимется высокая температура, боль в ноге станет очень сильной, возникнет явный отек, то нельзя медлить, надо срочно вызвать неотложную помощь. Такое состояние является чрезвычайно опасным для матери и ребенка.

Диагностика

После обращения беременной с подозрением на тромбофлебит, доктор назначит обследование. Возможно, гинеколог пригласит сосудистого хирурга для осмотра женщины. Проводится внешний осмотр и прощупывание конечностей.

Назначается исследование крови на:

  • коагулограмму;
  • протромбин;
  • фибриноген;
  • АЧТВ;
  • D-димер;
  • протромбиновое время.

Также проводится ультразвуковое исследование плода и обязательно доплерография сосудов. Иногда назначается флебография, хотя некоторые медики выступают категорически против этой процедуры. Если у беременной наблюдается водянка, остеоартроз, венозная недостаточность или полиартрит, то проводится дифференциальная диагностика.

Особенности лечения

При подтверждении диагноза беременную срочно направляют в стационар. В домашних условиях это заболевание не лечится. Она должна соблюдать строгий постельный режим для исключения возможности миграции тромба.

Ноги женщины должны находиться на возвышенности, создается специальная компрессия конечностей. Выбор метода лечения тромбоза у беременных совершает лечащий доктор. Это может быть хирургический метод или консервативная терапия в зависимости от тяжести процесса и состояния пациентки.

Медикаментозная терапия

Дело в том, что многие препараты для лечения тромбофлебита запрещены при беременности. Антикоагулянты непрямого действия нельзя применять беременным. Поэтому доктор подбирает индивидуально безопасные средства для конкретного случая.

Обычно при тромбофлебите назначаются:

  • гепарин (внутривенно);
  • ацетилсалициловая кислота;
  • пентоксифиллин;
  • антибиотики;
  • венотоники;
  • нестероидные противовоспалительные средства (при болях).

Консервативное лечение обычно длится две недели, после чего обязательно делают контрольную коагулограмму. После улучшения состояния и при нормализации анализов пациентку выписывают. В домашних условиях женщина должна обязательно соблюдать диету.

Исключаются из рациона:

Необходимо соблюдать питьевой режим, пить до 2 –х литров чистой воды в день. Полезно прогуливаться на свежем воздухе, не допуская переутомления. Ночной сон дожжен быть достаточным, днем тоже хорошо вздремнуть.

Медикаментозная терапия проводится под наблюдением лечащего врача.

Обязательно надо носить специальный компрессионный трикотаж, с выбором поможет определиться врач. Одновременно с этим надо ежедневно наносить специальные мази для ног, которые улучшают кровообращение, укрепляют сосуды ног, предотвращают тромбообразование и устраняют отеки.

Как вспомогательные могут быть использованы средства народной медицины. Полезен медовый компресс: 2 стол.л. меда смешивают с половиной ложки оливкового масла.

Также полезны капустные листья, их надо вымыть, помять, привязать на ночь бинтом к ноге. Есть и другие способы народного лечения тромбофлебита. Необходимо помнить, что все средства надо перед применением обсудить с врачом.

Хирургическое вмешательство

В сложных случаях, если обнаружен мигрирующий тромб, показана срочная операция. Для этого под местным наркозом в нижнюю полую вену вводят кава-фильтр. Также современной медицине доступны и другие хирургические способы лечения острого тромбоза. После операции необходимо антикоагулянтное лечение.

Влияние тромбофлебита на роды

Если тромбофлебит был диагностирован в первом триместре, то сохранение беременности возможно при условии, что не был сделан рентген. На втором и третьем триместрах можно сохранить беременность, если не имеется других акушерских противопоказаний.

Если нет вероятности возникновения тромбоэмболии легочной артерии, то возможны роды естественным путем. Но чаще всего при тромбофлебите проводят родоразрешение с помощью кесарева сечения.

Следует учитывать, что внутривенное введение гепарина прекращают за 6 часов до родов. Продолжить лечение этим препаратов можно только спустя 6 часов после родов. Если же обнаружен двигающийся кровяной сгусток, то роды возможны только после установки кава-фильтра.

Если его не успели установить, то проводится кесарево сечение с предварительным ушиванием полой вены. Перед этим проводится антитромботическая терапия.

Возможна ли беременность при тромбозе

Само по себе заболевание не является противопоказанием к плодоношению. При условии правильного ведения беременности, тщательного наблюдения на протяжении всего срока, выполнения всех рекомендаций доктора, возможен благополучный исход родов и рождение здорового ребенка.

До и после родов при тромбофлебите назначаются венотоники, обязательное ношение компрессионного трикотажа, правильный режим дня. По назначению врача проводится лечение антикоагулянтами. При ухудшении состояния беременной срочно надо показаться доктору.

Профилактика

Для того чтобы беременность прошла без проблем, следует соблюдать некоторые меры профилактики:

  • не поднимать тяжести;
  • выполнять специальные упражнения;
  • носить компрессионный трикотаж на всем протяжении беременности;
  • принимать венотоники;
  • гулять каждый день на улице;
  • не переутомляться, соблюдать режим дня;
  • бросить вредные привычки;
  • питаться правильно;
  • соблюдать питьевой режим.

В качестве профилактики тромбоза при беременности надо исключить из питания все соленое, жирное и копченое. Блюда должны быть нежареными, а вареными или копчеными. Не стоит увлекаться морожеными и тортами, нельзя пить газировку. Побольше надо кушать овощей и фруктов в свежем виде.

Есть множество средств народной медицины, разжижающих кровь и препятствующих образованию тромба, но их нельзя употреблять самостоятельно. Потому что они попадают к плоду через пуповину и могут отрицательно повлиять на плод. Употребление всех народных средств должно осуществляться только по разрешению лечащего врача.

Прогноз

Если все указания врача были соблюдены, беременная регулярно обследовалась, следила за своим самочувствием, при осложнениях ложилась в стационар и проходила терапию, то прогноз беременности и родов благоприятный.

Самое опасное осложнение этого заболевания при беременности, это – тромбоэмболия легочной артерии. Чтобы не допустить этого опасного для жизни мамы и малыша состояния, надо тщательно выполнять профилактические меры и часто показываться доктору.

Тромбоэмболия легочной артерии у беременных

Тромбоэмболия легочной артерии — это закрытие просвета легочной артерии тромбом (сгусток крови), оторвавшимся от стенки какой-либо вены или правых отделов сердца. При этом прекращается поступление крови в участок легочной ткани, кровоснабжаемый закрывшейся артерией. В дальнейшем возможно развитие инфаркта (гибели) данного участка легкого и инфаркт-пневмонии (развитие воспаления в области участка погибшей ткани легкого).

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии у беременной

Формы тромбоэмболии легочной артерии у беременной

Причины тромбоэмболии легочной артерии у беременной

Врач кардиолог поможет при лечении заболевания

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии у беременной

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились одышка, боли в груди, слабость, утомляемость, отмечается ли кашель с кровью, с чем пациентка связывает появление этих симптомов).
  • Анализ анамнеза жизни. Выясняется, чем болела пациентка и ее близкие родственники, были ли случаи тромбозов (образования сгустков крови) в семье, принимала ли пациентка какие-нибудь препараты (гормоны, препараты для снижения массы тела, мочегонные), выявлялись ли у нее опухоли, контактировала ли она с токсичными (отравляющими) веществами.
  • Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, их исходы, особенности течения данной беременности и т.д.)
  • Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов, наличие отеков, шумов при прослушивании тонов сердца, явления застоя в легких, есть ли зоны « немого легкого» (участки, где дыхательные шумы не слышны).
  • Анализ крови и мочи. Проводится для выявления сопутствующей патологии, которая может повлиять на течение заболевании, для выявления осложнений заболевания.
  • Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), сахара крови, креатинина и мочевины (продукты распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки) для выявления сопутствующего поражения органов.
  • Определение тропонина Т или I крови (вещества, находящиеся в норме внутри клеток мышцы сердца и выделяющиеся в кровь при разрушении этих клеток) — помогает выявить наличие острого инфаркта миокарда (гибели участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови к нему), признаки которого напоминают ТЭЛА.
  • Развернутая коагулограмма (определение показателей свертывающей системы крови) — позволяет определить повышенную свертываемость крови, значительный расход факторов свертывания (веществ, используемых для построения тромбов), выявить появление в крови продуктов распада тромбов (в норме тромбов и продуктов их распада быть не должно).
  • Определение количества D-димеров в крови (продукт разрушения сгустка крови) во время беременности в норме повышается, но не достигает такого высокого уровня, как при наличии тромбов (сгустков крови). Желательно использовать определение D-димера сразу же при подозрении на ТЭЛА. Повышенный уровень D-димера свидетельствует о наличии в организме тромба, образовавшегося в течение последних 14 дней.
  • Электрокардиография (ЭКГ). При массивной тромбоэмболии легочной артерии возникают ЭКГ-признаки острого легочного сердца (перегрузки правых отделов сердца): синдром S1 Q3 T3. Отсутствие ЭКГ-изменений не исключает наличие ТЭЛА. В некоторых случаях ЭКГ-картина напоминает признаки острого инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка.
  • Эхокардиография (ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца) — позволяет обнаружить возникновение острого легочного сердца (увеличение правых отделов сердца), оценить состояние клапанов и миокарда (мышцы сердца). С ее помощью можно выявить тромбы в полостях сердца и крупных легочных артериях, определить выраженность повышения давления в малом круге кровообращения. Отсутствие изменений при эхокардиографии не исключает диагноза ТЭЛА.
  • Ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей (УЗДГ, дуплекс, триплекс) дает возможность обнаружить источник тромбов. Можно оценить расположение, протяженность, размеры тромбов, оценить риск их отрыва, то есть угрозу возникновения повторной тромбоэмболии.
  • Цветное допплеровское исследование кровотока в грудной клетке (ультразвуковой метод исследования) — выполняется при положительном анализе крови на D-димер (уровень более 0,5 мг/л). Данное исследование позволяют определить локализацию (расположение) и размеры поражения, даже увидеть сосуд, закрытый тромбом.
  • Консультация пульмонолога, акушера-гинеколога.

При диагностике тромбоэмболии у беременных лучше воздержаться от лучевых методов, например, рентгенологического. Использование вместо этого магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов грудной клетки высокоинформативно и безопасно для плода.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии у беременной

Лечение ТЭЛА у беременных проводится по общим принципам (за исключением назначения некоторых непрямых антикоагулянтов).
Лечение ТЭЛА зависит от объема поражения сосудов легких и состояния гемодинамики (артериального давления, сердцебиения и др.).

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.

  • Оксигенотерапия – вдыхание обогащенной кислородом смеси газов.
  • Прием антикоагулянтов (веществ, ухудшающих свертываемость крови) — позволяет предотвратить образование новых тромбов (сгустков крови).
    • При поражении мелких и средних ветвей легочной артерии и сохранной гемодинамике (близкие к норме показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений) применения антикоагулянтов бывает достаточно, так как растворение образовавшихся небольших тромбов происходит самостоятельно.
    • Используют внутривенное или подкожное введение прямых антикоагулянтов – препаратов из групп нефракционированного гепарина (препятствуют появлению сгустков крови, снижая ее свертываемость; необходимо использовать не менее 4-х раз в сутки и постоянно проводить анализ крови для контроля свертываемости) и низкомолекулярных гепаринов (также снижают свертываемость крови, но применяются 2 раза в сутки и дают меньше кровотечений в местах инъекции).
    • Перед отменой препаратов из групп гепарина пациенту назначают непрямые антикоагулянты (препараты в таблетках, замедляющие свертывание крови) не менее, чем на 6 месяцев. Это позволяет снизить риск возникновения повторных тромбоэмболий.
  • Тромболитическая терапия жизненно необходима больным с массивной тромбоэмболией легочной артерии и тяжелым нарушением функции легких. В вену больного вводятся препараты из группы тромболитиков, растворяющие образовавшиеся тромбы.
  • Эмболэктомия – хирургическое удаление сгустка крови из легочной артерии. Используется экстренно самым тяжелым пациентам – с закрытием ствола легочной артерии или обеих главных его ветвей, выраженном нарушении легочного кровотока, низком систолическом (первая цифра при измерении) артериальном давлении. Операции выполняются по различным методикам, сопровождаются крайне высоким риском. Наиболее перспективно удаление тромбов чрескожным сосудистым доступом, то есть при прокалывании кожи и введении специальных приспособлений в сосуды пациента под контролем рентген-установки. При необходимости выполняется открытая операция в условиях искусственного кровообращения, спасающая каждого второго из ранее безнадежных больных.
  • При рецидивирующем (повторяющиеся ТЭЛА) течении показана постановка кава-фильтра (специальное устройство, устанавливаемое в систему нижней полой вены, которое препятствует попаданию тромбов в легочную артерию).
  • Антибиотики – при инфаркте легкого (инфарктной пневмонии (воспаление легких)).
Читать еще:  Ягоды и травы от давления

Осложнения и последствия тромбоэмболии легочной артерии у беременной

  • При массивной ТЭЛА – внезапная смерть.
  • Инфаркт легкого (инфарктная пневмония) – гибель участка легкого с развитием на этом месте воспалительного процесса.
  • Плеврит (воспаление плевры – внешней оболочки легких).
  • Дыхательная недостаточность (дефицит кислорода в организме).
  • При беременности существует риск развития кровотечений, в том числе у плода, при терапии ТЭЛА.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии у беременной

  • Авторы
  • Национальные клинические рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов. Москва, 2010. 592 с.
  • Неотложная скорая медицинская помощь: Руководство для врача. Под общей ред. проф. В.В.Никонова. Электронная версия: Харьков, 2007. Подготовлена кафедрой медицины неотложных состояний, медицины катастроф и военной медицины ХМАПО.
  • Agnelli G., Bergqvist D., Cohen A. et al. Randomized doubleblind study to compare the efficacy and safety of postoperative fondaparinux (Arixtra) and preoperative dalteparin in the prevention of venous thromboembolism after high–risk abdominal surgery: the PEGASUS Study [abstract] // Blood. – 2003. – Vol. 102. – P. 15a.
  • Buller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic desease: the 7–th АССР Conference on Antithrombotic and Thrombolitic Therapy. CHEST 2004:126: 401S–428S.

Что делать при тромбоэмболии легочной артерии?

  • Выбрать подходящего врача кардиолог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

Что такое ТЭЛА, симптомы и неотложная помощь

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – опасное патологическое заболевание, которое возникает на фоне перекрытия артерии легкого тромбом. В результате такого воздействия наступает резкое изменение тока крови, которое в половине случаев приводит к летальному исходу.

Такие высокие показатели смертности связаны с тем, что симптомы ТЭЛА не всегда распознаются, и неотложная помощь не может быть предоставлена вовремя. Даже при своевременном купировании приступа у пациентов с подострым течением заболевания наблюдается тяжелое состояние, которое требует длительного лечения.

Клиническая характеристика

Болезнь развивается из-за сгустков (эмболов), состоящих из жира, бактерий и элементов крови, которые преобразуются в плотные комки. Эмболы могут накапливать частицы веществ до комков внушительных размеров, способных перекрыть просвет в самой широкой части артерии.

Зарождаются будущие тромбы в венах верхних или нижних конечностей, в тазовых костях или в сердечной мышце. Они крепятся к венозной стенке, но ток крови отсоединяет их и направляет по всем сосудам организма.

Чаще всего болезнь поражает пациентов преклонного возраста, однако зафиксированы случаи легочного закупоривания и у сравнительно молодых людей, имеющих патологии, связанные с сужением сосудов, высокой свертываемостью крови и патологией сердечного клапана.

Помимо пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в зоне риска находятся люди после операционного вмешательства на органах малого таза и желудочно-кишечного тракта. Особенно велик риск развития болезни в случае наличия у таких пациентов тромбофлебита или тромбоза.

Чаще всего болезнь фиксируется у людей со 2 группой крови.

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что причины возникновения патологии кроются в нарушениях тока крови.

Главными провокаторами подобных нарушений являются следующие факторы:

  • Период установки катетеров и стентов, протезирования вен;
  • Процесс сдавливания сосудов патологическими образованиями или растущей маткой во время беременности;
  • Переломы с травмированием обломками кости;
  • Варикоз;
  • Патологические изменения в компонентах крови, когда наблюдается повышенное содержание фибриногена, а также увеличение густоты кровяного тока;
  • Повышенная масса тела и ожирение;
  • Момент операционного вмешательства на сердце;
  • Период после флеботромбоза;
  • Шунтирование;
  • Малоподвижный образ жизни.

Заядлые курильщики и лица, бесконтрольно употребляющие мочегонные препараты, особо подвержены заболеванию.

Симптоматика и формы заболевания

Степень интенсивности проявления симптоматики при ТЭЛА зависит от места расположения тромба, а также общего объема исключенного из работы легочного кровотока.

Современная диагностика заболевания предусматривает его развитие в трех стадиях, представленных в таблице.

ТЭЛА характеризуется проявлением определенных признаков, которые фиксируются обязательно, однако в разной интенсивности у каждого пациента:

  • Критически низкие показатели артериального давления;
  • Посинение кожных покровов;
  • Постоянная одышка;
  • Аритмия;
  • Кожная сыпь;
  • Повышение показателей температуры тела до 38 градусов;
  • Боли в сердце;
  • Кашель, в процессе которого выделяется мокрота, наполненная кровью;
  • Судорожные сокращения мышц;
  • Страх смерти, повышенная тревожность;
  • Тахикардия;
  • Ощущения давления и распирания в области висков и вен на шее;
  • Замедление дыхательного процесса;
  • Потеря сознания.

При перекрытии более 75% артерий легких летальный исход неизбежен.

В зависимости от скорости проявления клинической картины различают 4 вида заболевания:

  1. Хронический. Характеризуется рецидивными образованиями эмболов и множественными инфарктами легких, сочетающимися с плевритами. Иногда протекает без симптомов, проявляясь лишь признаками сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
  2. Подострый. Симптоматика нарастает в течение нескольких недель. В это время в легких образуются множественные очаги поражения.
  3. Острый. Симптоматика развивается в течение нескольких часов и проявляется в признаках острой сердечной и дыхательной недостаточности.
  4. Мгновенный. Длится несколько минут и приводит к смерти из-за дыхательной недостаточности, которая возникает вследствие перекрытия главной легочной артерии.

Учитывая то, что заболевание не имеет ярко выраженной, специфической симптоматики, неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии начинает оказываться исходя из главного признака: резкое и яркое проявление симптомов на фоне относительного благополучия.

Диагностические мероприятия

Ранняя и правильная диагностика позволяет выявить тромбозы и назначить адекватное заболеванию лечение.

Скорая кардиологическая помощь имеет разработанный алгоритм диагностических мероприятий, которые включают в себя определенные обследования, позволяющие распознать заболевание в кратчайшие сроки. Их принято делить на 3 этапа:

  1. Этап перед госпитализацией. Заключается в наблюдении за проявлениями симптоматики и в сборе анамнестических данных.
  2. 2 этап диагностики проводится в условиях стационара с помощью неинвазивных (аппаратных) методик.
  3. 3 этап предусматривает выявление локализации тромбов, а также способы их устранения.

2 и 3 этапы диагностических исследований очень важны, так как только с их помощью можно точно установить наличие болезни.

Они включают в себя такие обследования:

  1. ЭКГ. С помощью электрокардиографических исследований определяют синусовую аритмию и пик Р-зубца. Эти факторы свидетельствуют о перегруженности правого предсердия, что и приводит к ТЭЛА.
  2. Компьютерная томография. С ее помощью можно отчетливо отследить наличие тромбообразований в артериях легких.
  3. УЗИ вен. Позволяет определить зарождение эмболии на самых первых стадиях болезни.
  4. Допплерография. С ее помощью определяют участки артерий с нарушением скорости кровотока.
  5. Рентгенография. Очень точное исследование, позволяющее не только выявить месторасположение тромба, но и его размер.
  6. ЭХО-КГ сердца. С его помощью можно обследовать всю сосудистую систему сердца, а также увидеть явное увеличение правого желудочка.

Не менее важными диагностическими факторами являются результаты лабораторных анализов, которые в совокупности с аппаратными исследованиями позволяют точно установить заболевание. После подтверждения диагноза назначается лечение, а в случае острого или подострого течения оказывается неотложная помощь.

Экстренные меры

В случае подозрений на тромбоэмболию легочной артерии неотложная помощь должна быть оказана незамедлительно.

Учитывая то, что симптоматика ТЭЛА очень схожа с другими заболеваниями, человеку, который не имеет медицинского образования, диагностировать самостоятельно болезнь невозможно. Поэтому первая помощь в этом случае должна состоять в вызове бригады скорой помощи.

Если у пациента наблюдается остановка сердечной деятельности и дыхания, немедленно приступают к реанимационным действиям: массажу сердца и искусственному дыханию.

Как только человек придет в себя разрешается ввести ему Гепарин или использовать обезболивающие препараты (например, анальгин).

По прибытию медицинского персонала неотложная помощь оказывается путем введения внутривенно инъекций гликозидов сердечного действия, а также глюкозы. При этом дозирование лекарственных средств зависит от трех факторов:

При сниженных показателях артериального давления вводят подкожно Кордиамин. В случае коллапса используют Норадреналин или другие препараты подобного действия.

Дальнейшие действия медиков направлены на восстановление сердечного ритма и дыхания. С целью расширения сосудов используют Эуфиллин. Данный препарат позволяет току крови самостоятельно протолкнуть образовавшийся сгусток.

Последующая терапия проводится в условиях стационара после того, как состояние пациента нормализуется.

Часто сразу же после прибытия в стационар проводят хирургическое вмешательство, позволяющее извлечь образовавшийся тромб из сосуда.

Смертельный исход в запущенных формах ТЭЛА наступает, как правило, после операционного вмешательства. Чтобы снизить риск подобного смертельного осложнения больным назначаются антибиотики и гипервентиляция легких.

Своевременная диагностика и соблюдение врачебных рекомендация в период лечения сердечно-сосудистых заболеваний, регулярные медицинские обследования лиц, находящихся в зоне риска, позволят снизить риск возникновения ТЭЛА.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector