2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Стеноз легочной артерии у детей и взрослых лечение прогноз

Стеноз легочной артерии у детей и взрослых: причины, симптомы, операция

Все материалы публикуются под авторством, либо редакцией профессиональных медиков ( об авторах ), но не являются предписанием к лечению. Обращайтесь к специалистам!

© Использование материалов сайта только по согласованию с администрацией.

Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог

Легочная артерия (ЛА) – это один из крупнейших сосудов в организме человека, выносящий кровь из сердца в сосуды легочной ткани, где кровь обогащается кислородом, и, таким образом, завершается формирование малого круга кровообращения. По-другому этот сосуд называют легочным стволом.

Если просвет сосуда становится меньше, то говорят о стенозе, или патологическом сужении, легочной артерии.

рисунок: клапанная форма стеноза легочной артерии

Стеноз возникает вследствие врожденных или приобретенных причин, и характеризуется следующими гемодинамическими процессами в сердце:

  • Правый желудочек испытывает нагрузку при выталкивании крови через суженный просвет легочной артерии.
  • Нагрузка на желудочек может быть различной в зависимости от степени выраженности стеноза.
  • В легкие поступает меньше крови, чем в норме, вследствие чего меньше крови насыщается кислородом, и организм получает меньше кислорода в целом, что приводит к развитию гипоксии (кислородного голодания) внутренних органов.
  • Постоянная нагрузка на правый желудочек приводит к постепенному изнашиванию сердечной мышцы, что в начале компенсируется увеличением массы миокарда (гипертрофией правого желудочка), а в дальнейшем приводит к развитию тяжелой сердечной правожелудочковой недостаточности.
  • Из-за постоянно увеличенного конечного объема крови, который не удается полностью выбросить в артерию, развивается трикуспидальная регургитация, то есть формируется обратная струя крови в правое предсердие, что приводит к застою венозной крови и нарушению микроциркуляции в сосудах внутренних органов – гипоксия усугубляется.
  • Выраженный стеноз приводит к развитию тяжелой сердечной недостаточности, способной стать причиной летального исхода при отсутствии лечения.

В зависимости от места поражения различают надклапанную, подклапанную и клапанную формы стеноза, то есть сужение расположено выше, ниже или на уровне клапана соответственно. Клапанный стеноз легочной артерии встречается чаще остальных форм.

формы стеноза легочной артерии по расположению

Причины заболевания

Изолированный приобретенный стеноз легочного ствола встречается редко. Гораздо чаще регистрируется стеноз легочного ствола врожденного характера, занимая второе место по частоте среди всех врожденных пороков сердца.

Врожденный стеноз легочной артерии (ВПС)

Среди причин врожденного стеноза легочной артерии выделяют следующие факторы, могущие во время беременности оказать влияние на формирование сердечно-сосудистой системы плода и возникновение врожденных пороков сердца (ВПС):

клапан при врожденном стенозе

Генетическая предрасположенность к порокам развития сердца и крупных сосудов, особенно со стороны матери,

  • Употребление беременной психоактивных веществ, наркотиков, антибиотиков, особенно в первом триместре беременности,
  • Неблагоприятные условия труда во время беременности, например, работа на объектах химической, лакокрасочной и других видов промышленности, когда беременная постоянно вдыхает ядовитые вещества,
  • Вирусные заболевания матери во время беременности – краснуха, инфекционный мононуклеоз, поражение вирусами герпес-группы,
  • Рентгеновское и другие виды ионизирующего излучения во время беременности,
  • Неблагоприятные условия окружающей среды, например, повышенный радиационный фон в некоторых регионах.
  • Приобретенный стеноз

    Среди причин, наиболее часто вызывающих развитие приобретенного стеноза легочной артерии, можно выделить:

    пример приобретенного стеноз вследствие ревматизма

    • Атеросклероз крупных сосудов,
    • Кальциноз клапанов аорты и легочной артерии,
    • Ревматическое поражение клапанов сердца, в том числе и клапана легочной артерии,
    • Специфическое воспаление внутренней стенки легочной артерии – сифилис, туберкулез (редко),
    • Гипертрофическая кардиомиопатия с увеличением массы миокарда правого желудочка, вследствие чего возникает обструкция (препятствие) на пути тока крови из желудочка в легочную артерию,
    • Сдавление легочного ствола извне – опухолью средостения, увеличенными лимфоузлами, аневризмой аорты и т.д.

    Симптомы стеноза легочной артерии у детей

    Клинические проявления стеноза легочного ствола у детей зависят от степени выраженности сужения просвета. Так, незначительный и умеренный стеноз могут никак себя не проявлять клинически на протяжении многих лет.

    Выраженный стеноз проявляется практически сразу после рождения ребенка и включает в себя такие симптомы, как:

    1. Выраженный акроцианоз или диффузный цианоз – синюшняя окраска участков кожи (носогубный треугольник, кончики пальцев, ладони, стопы) или кожи всего туловища,
    2. Одышка в покое и при кормлении младенца,
    3. Вялость или выраженное беспокойство ребенка,
    4. Плохая прибавка массы тела в первые месяцы жизни ребенка,
    5. Одышка при нагрузке по мере развития двигательных навыков малыша.

    Симптомы стеноза легочной артерии у взрослых

    У лиц взрослого возраста симптоматика стеноза протекает по другому сценарию. Заболевание в случае умеренного стеноза также может не проявляться на протяжении многих лет, а иногда и всей жизни.

    Если же стеноз легочного клапана выраженной степени, развивается правожелудочковая недостаточность, которая проявляется постепенно нарастающими симптомами:

    • Головокружение, повышенная утомляемость и общая слабость при физических нагрузках, сначала при значимых, затем при минимальных, а затем и в покое,
    • Одышка при нагрузках или в покое, усиливающаяся в положении лежа,
    • Отеки нижних конечностей в начальной стадии сердечной недостаточности, внутренние отеки на поздних стадиях – скопление жидкости в грудной и брюшной полостях (гидроторакс и асцит соответственно), отеки всего тела (анасарка) в терминальной стадии хронической сердечной недостаточности.

    К какому врачу обращаться?

    Все новорожденные дети в родильных домах осматриваются неонатологом, который при подозрении на врожденный порок сердца составит необходимый план обследования.

    Если подобные симптомы появились у грудного младенца или у ребенка постарше, следует незамедлительно получить консультацию педиатра.

    Взрослому контингенту населения необходимо обращаться за помощью к врачу терапевту или к кардиологу.

    В любом случае, план обследования примерно одинаков и включает следующие методы диагностики:

    1. Эхокардиоскопия, или УЗИ сердца – позволяет визуально оценить структуру клапанного кольца, а также измерить давление в правом желудочке и градиент (разницу) давлений между полостями правого желудочка и легочной артерии. Чем выше давление в правом желудочке и чем больше разница давлений между желудочком и артерией, тем выраженнее сужение просвета сосуда. Согласно этим данным, степень стеноза подразделяется на:
      • умеренную (Р жел – менее 60 мм рт ст, град Р – 20-30 мм рт ст),
      • выраженную (Р жел – 60-100 мм рт ст, град Р – 30-80 мм рт ст),
      • резко выраженную (Р жел – более 100 мм рт ст, град Р – более 80 мм рт ст) и декомпенсированную (тяжелые нарушения внутрисердечной гемодинамики, сократительная функция миокарда резко снижается).
    2. ЭКГ, при необходимости – проведение ЭКГ после дозированной физической нагрузки (ходьба по беговой дорожке, велоэргометрия).
    3. Рентгенография органов грудной клетки – определяется степень увеличения сердца, обусловленного гипертрофией миокарда.
    4. Катетеризация правых отделов сердца – позволяет точнее измерить давление в правом желудочке и легочной артерии.
    5. Вентрикулография – введение в сосуды рентгеноконтрастного вещества, попадающего в правую половину сердца и отображающему с помощью рентген-снимков анатомические нюансы стеноза.

    Лечение стеноза легочной артерии

    Лечение незначительного и умеренного стеноза, как правило, не требуется, в случае отсутствия сердечной недостаточности и соответствующих клинических проявлений.

    Единственно эффективное лечение резко выраженного стеноза легочного ствола – только хирургическое. Техника операций различается в зависимости от анатомической локализации порока:

    • При надклапанном стенозе иссекают пораженную часть сосудистой стенки с применением заплаты из собственного перикарда (соединительнотканная оболочка сердца снаружи, или околосердечная сумка),
    • При клапанном стенозе применяют баллонную вальвулопластику или комиссуротомию – разъединение спаянных створок клапана с помощью баллона, вводимого через сосуды, или с помощью скальпеля во время открытой операции на сердце,
    • При подклапанном стенозе применяют методику иссечения гипертрофированных участков миокарда на выходе из правого желудочка.

    В случае развития сердечной недостаточности дополнительно применяются медикаментозные препараты – мочегонные, сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов и др. Схема лечения определяется только врачом и является строго индивидуальной в каждом конкретном случае.

    Образ жизни ребенка со стенозом легочной артерии

    В связи с тем, что данный порок сердца чаще встречается в незначительной и умеренно выраженной степени у новорожденных детей, нежели в тяжелой, такие дети, как правило, развиваются соответственно возрасту. То есть малыш со стенозом, не требующим оперативного лечения, растет и осваивает двигательные навыки как обычный ребенок. Вот только такие дети немного чаще сверстников болеют простудными заболеваниями, требуют тщательного наблюдения врачей и не должны заниматься профессиональным спортом в более старшем возрасте.

    Если же ребенок родился с резко выраженным стенозом, ему понадобится операция, а в какие сроки, решает неонатолог в роддоме, детский кардиохирург и педиатр, наблюдающий малыша после выписки. В этом случае ребенок должен находиться под еще более пристальным наблюдением кардиологов и кардиохирургов, и по мере роста и развития не подвергаться значимым физическим нагрузкам, хотя бы в первые пару лет после операции.

    Осложнения

    Осложнением стеноза, или его естественным течением при отсутствии лечения является развитие хронической правожелудочковой недостаточности, которая может привести к летальному исходу.

    Прогноз

    Прогноз незначительного и умеренного стеноза благоприятный даже без оперативного лечения. Средняя продолжительность жизни в этом случае мало отличается от количества прожитых лет обычного человека.

    Прогноз резко выраженного стеноза легочного ствола при отсутствии хирургического лечения неблагоприятный, а после операции значительно лучше – более 91% прооперированных лиц благополучно проживают первые пять лет и более.

    На вопрос о том, насколько опасно данное заболевание, можно ответить, что если стеноз является резко выраженным, следует как можно скорее провести операцию, которая продлит жизнь пациенту и улучшит ее качество.

    Чем грозит стеноз легочной артерии?

    Дата публикации статьи: 11.09.2018

    Дата обновления статьи: 19.12.2019

    Автор: Дмитриева Юлия (Сыч) — практикующий врач-кардиолог

    Стеноз легочной артерии – это порок сердца врожденной или приобретенной этиологии, в результате которого у пациента отмечается сужение просвета легочного ствола, что является фактором развития нарушений кровообращения.

    Чтобы разобраться в опасности патологии, нужно иметь представление о ее причинах, клинической картине, методах диагностики, а также лечении и прогнозе болезни.

    Виды и причины

    Исходя из уровня нарушения кровообращения, врачи разделяют порок на четыре типа:

    1. Подклапанный тип стеноза, 5% от общего числа. При нем наблюдаются воронкообразные изменения выносящих структур правого желудочка вследствие аномального разрастания мышечных и фиброзных волокон.
    2. Надклапанный стеноз наблюдается у 5-10% пациентов. Это недоразвитие или поражение стенок артерии.
    3. Клапанная форма стеноза. Она развивается в 85% случаев. Это состояние, при котором створки клапанов утолщаются, деформируются и создают препятствие току крови.
    4. Комбинированная формы. Для нее характерно сочетание двух или более видов стеноза с развитием тяжелой клинической симптоматики.

    Для практичности применяется классификация, которая основывается на показателе градиента давления между артерией и полостью правого желудочка, а также систолического АД в ней:

    1. Первая стадия стеноза — умеренное сужение. При этом показатели градиента давления и уровня систолического давления находятся в пределах 20-30 мм рт. ст. и 60 мм рт. ст. соответственно.
    2. Вторая стадия патологии – выраженный стеноз просвета артерии. Уровень градиента составляет 30-80 мм рт. ст., а показателя систолического давления – 60-100 мм рт. ст.
    3. Третья стадия заболевания – выраженный стеноз. Уровень градиента давления более 80 мм рт. ст., а показатель систолического давления более 100 мм рт. ст.
    4. На четвертой стадии болезни развиваются процессы декомпенсации. В этом случае наблюдается снижение градиента и уровня систолического давления в результате развития сократительного типа недостаточности.
    Читать еще:  Таблетки цитрамон п состав

    Врожденный порок

    Среди этиологических факторов ВПС у новорожденных детей врачи выделяют:

    • неблагоприятные условия жизни и труда женщины в период беременности, влияющие на здоровье плода;
    • наличие генетической предрасположенности к различным порокам структур сердечно-сосудистой системы у плода;
    • употребление будущей мамой алкогольных напитков, психоактивных и наркотических веществ, антибактериальных препаратов;
    • болезни вирусной этиологии у беременной, среди которых наиболее опасными считаются краснуха и инфекционный мононуклеоз;
    • воздействие рентгеновского и других типов ионизирующих излучений в период вынашивания малыша.

    Приобретенный порок

    Основными факторами развития приобретенной формы заболевания являются:

    • атеросклеротические поражения стенок коронарных артерий;
    • ревматическое поражение сердечных клапанов;
    • наличие кальцинозных изменений в зоне клапанов легочного ствола и аорты;
    • гипертрофическая кардиомиопатия;
    • сдавливание артерии при увеличении лимфатических узлов, наличии злокачественных новообразований и аневризм;
    • очаги воспаления в сосудистых стенках, которые вызываются возбудителями туберкулезной инфекции и сифилиса.

    Симптомы

    Стеноз устья легочной артерии может проявлять себя разнообразной клинической картиной, которая зависит от стадии болезни.

    При незначительных степенях сужения признаки патологии не отмечаются.

    У детей

    Для клинической картины заболевания в детском возрасте характерны:

    • бледность кожных покровов или акроцианоз – посинение щек, губ, кончиков пальцев, одышка, частые пневмонии, склонность к простудным заболеваниям;
    • отставание ребенка в физическом развитии;
    • быстрая утомляемость;
    • патологические шумы при прослушивании сердца;
    • обмороки.

    У взрослых

    Наиболее распространенными признаками сужения просвета сосудов в легких у людей старшего возраста являются:

    • частые головокружения;
    • затруднение дыхания;
    • общая слабость;
    • нарушение гемодинамики;
    • наличие систолического дрожания при аускультации;
    • сдавливающие боли в левой части грудной клетки;
    • отеки нижних конечностей;
    • асцит;
    • анасарка.

    Диагностика

    В первую очередь врач осуществляет сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни. После этого он проводит первичный осмотр.

    Во время него выявляются внешние симптомы сужения просвета артерии. В случаях подозрения на стеноз специалист направляет больного на проведение дополнительных инструментальных методов диагностики.

    Среди них наиболее эффективными являются:

    1. Электрокардиограмма. С ее помощью врач может выявить степень изменения миокарда в ответ на нарушение гемодинамики.
    2. Вентрикулография. В просвет бедренной артерии специалист вводит контрастное вещество, которое при нормальном кровотоке попадает в правые отделы сердца. После этого человеку проводится рентгеновское исследование. По результатам диагностики определяется степень сужения устья артерии.
    3. Ультразвуковое исследование. Оно проводится для получения детальной информации о структуре сердца, клапанов и крупных сосудов, отследить нарушения гемодинамики. ЭхоКГ позволяет определить показатели систолического давления в камере правого желудочка, а также соотношение уровня давления в легочной артерии и желудочке.
    4. Проведение катетеризации сердечных камер справа. Данную методику исследования проводят для определения уровня систолического давления в области легочного ствола и правого желудочка.
    5. Рентгенография органов грудной клетки. Она дает возможность определить конфигурацию сердца, крупных сосудов, выявить признаки сердечной недостаточности.
    6. Компьютерная и магнитно-резонансная томография. При их помощи врач получает точное понятие о состоянии просвета легочного ствола и правых отделов сердца. Эти методы диагностики являются наиболее точными.
    7. Зондирование. Для осуществления данной методики обследования пациенту через крупные сосуды вводится зонд в правые камеры сердца. При помощи него врач проводит оценку состояния легочного ствола, после чего ставит клинический диагноз.

    Как проводится лечение?

    При незначительном стенозе назначается медикаментозная терапия.

    Основные группы применяемых средств указаны в этой в этой таблице:

    Стеноз легочной артерии: причины, симптомы, диагностика и лечение

    Стеноз легочной артерии является врожденным или приобретенным заболеванием. Это один из немногих пороков сердца, который может возникнуть у взрослых. Прогноз жизни зависит от вида болезни. Ликвидация стеноза хирургическим путем остается основным методом лечения. Обезопаситься от развития патологии можно, зная, какие причины и признаки проявляются у детей и взрослых.

    Описание стеноза легочной артерии

    Легочная артерия (ЛА), или легочный ствол, – крупный парный кровеносный сосуд, который участвует в переносе крови к легким и малом круге кровообращения. Если просвет ЛА становится уже, то образовавшееся изменение называют стенозом, или патологическим сужением легочной артерии. Для такого порока сердца характерно нарушение оттока крови из правого желудочка в легочный ствол.

    По международной классификации МКБ-10 болезнь имеет код Q25.6. Исходя из степени нарушения кровообращения, специалисты выделяют следующие четыре вида патологии:

    1. Клапанный (сужение клапанного отверстия) – редкая врожденная аномалия сердечно-сосудистой системы, чаще встречается у взрослых мужчин. Для стеноза клапана легочной артерии характерно утолщение и деформация створок клапана, что препятствует нормальному кровотоку.
    2. Подклапанный (инфундибулярный) – полиморфное подклапанное сужение выводного тракта левого желудочка, которое возникает из-за аномального разрастания фиброзных и мышечных волокон.
    3. Надклапанный – ограниченное или протяженное сужение восходящей аорты. Чаще всего выявляется недоразвитие или поражение стенок артерии.
    4. Комбинированный – очень тяжелая форма патологии, при которой наблюдается сочетание нескольких видов стеноза. Сопровождается тяжелыми клиническими проявлениями.

    В 90% всех случаев диагностируется клапанный вид болезни, остальные 10% приходятся на надклапанный и подклапанный.

    В зависимости от уровня систолического артериального давления в правом желудочке, градиента (вектора направления) давления между правым желудочком и легочной артерией выделяют следующие стадии болезни, представленные в таблице.

    Причины

    Чтобы начать адекватное лечение, необходимо определить механизм развития патологии.

    Этиология стеноза легочной артерии может быть врожденной и приобретенной. Поэтому причины развития для этих типов заболевания неодинаковые.

    Приобретенный порок

    К основным факторам, которые способны спровоцировать развитие сужение легочной артерии у взрослых, относятся:

    • системное поражение крупных артерий – атеросклероз;
    • ревмокардит – ревматическое поражение сердца;
    • кальциноз (кальцинирование) аортального клапана;
    • гипертрофическая кардиомиопатия – болезнь миокарда;
    • воспаление внутренней стенки легочной артерии, причиной которого стал сифилис или туберкулез;
    • сдавливание артерии извне, например, увеличенными лимфатическими узлами, новообразованием, аневризмой аорты и т.п.

    Изолированный стеноз легочной артерии врожденного характера гораздо чаще диагностируется, чем приобретенный.

    Врожденный порок (ВПС)

    Врожденное сужение легочной артерии (врожденный порок сердца) часто становится следствием воздействия неблагоприятных факторов в период вынашивания ребенка. К ним относятся:

    • наличие наследственной предрасположенности к различным структурным порокам сердца у родителей (чаще у матери);
    • болезни вирусной природы в период беременности, особенно опасны краснуха, мононуклеоз инфекционный, герпес вирусный;
    • неблагоприятные условия трудовой деятельности и экологической обстановки в период беременности;
    • употребление беременной женщиной вредных веществ (наркотиков, психоактивных веществ, некоторых медикаментов);
    • воздействие ионизирующего излучения во время беременности, например, рентгеновское излучение.

    Перечисленные факторы отрицательно влияют на процесс формирования сердечно-сосудистой системы у плода, что становится причиной возникновения врожденного порока сердца.

    Симптомы стеноза легочной артерии у детей и взрослых

    Клинические проявления разнообразны, их частота и интенсивность зависит от стадии заболевания. У грудничков симптомы проявляются практически сразу после рождения. У малыша наблюдается:

    • бледность или посинение кожи;
    • вялость или повышенное беспокойство;
    • одышка при кормлении или в покое;
    • патологические шумы при прослушивании.

    Незначительная прибавка массы тела впервые месяцы жизни, отставание в физическом развитии, обмороки, быстрое переутомление, пассивность – признаки, которые выявляются по мере роста ребенка. Клиническая картина сужения у взрослых совсем другая. Признаки проявляются при выраженной степени болезни.

    Именно со второй стадии нарушается функция правого желудочка, которая проявляется в виде следующих нарастающих симптомов:

    • одышка, несвязанная с физической активностью (часто появляется в положении лежа);
    • общая слабость;
    • быстрое переутомление;
    • головокружение;
    • сдавливающие боль в области груди;
    • отечность верхних, нижних конечностей;
    • «сердечное дрожание» при прослушивании.

    При умеренном типе патологии симптомы могут не появляться в течение нескольких лет.

    На поздних стадиях возникают внутренние отеки, жидкость скапливается в брюшной, грудной полости. Анасарка (крайняя степень отечного синдрома) возникает при последней стадии.

    Диагностика

    Диагностировать заболевание поможет только комплексное обследование, состоящее из следующих методов:

    1. Физикальное исследование. При осмотре обращают внимание на цвет кожи, пульсацию и набухание вен на шее, дрожание пальцев рук, «сердечный» горб. При пальпации обнаруживается систолическое дрожание во II межреберье слева.
    2. Прослушивание шумов в сердце. При стенозе будет ярко выражен грубый систолический шум в сердце. Продолжительность шума обусловлена степенью сужения.
    3. Электрокардиография (ЭКГ). При стенозе I степени изменения на кардиограмме не фиксируются. При умеренной и выраженной степени болезни наблюдаются признаки гипертрофии правого предсердия. Иногда выявляется наджелудочковая аритмия.
    4. Рентгенография. Исследование помогает увидеть изменения в легочном и сердечном рисунке. Фиксируется расширение границ сердца, ствола легочной артерии.
    5. Эхокардиография, или ультразвуковое исследование (УЗИ). Позволяет визуально увидеть все изменения, протекающие в структурах сердца. Также с помощью исследования оценивают разницу давления между правым желудочком и артерии легкого.
    6. Катетеризация полостей сердца, допплерография. Позволяют оценить степень стеноза, измерить давление между легочной артерией и правым желудочком.
    7. Вентрикулография. Метод основан на внутривенном введении контрастного вещества. С помощью него оценивается анатомические нюансы сужения на рентгенологических снимках.

    В диагностике самое главное дифференцировать стеноз легочной артерии от других патологий сердца.

    Читайте также

    Тактика терапии

    Лечением стеноза легочной артерии занимается кардиолог или кардиохирург. Если отсутствуют клинические проявления и сердечная недостаточность (незначительный или умеренный стеноз), то специфической терапии не требуется. Иногда назначают следующие препараты для поддержания работы сердца и сосудов:

    • сердечные гликозиды;
    • калийсодержащие средства;
    • мочегонные средства;
    • бета-адреноблокаторы;
    • витаминные комплексы.

    Для таких пациентов достаточным будет контроль состояния 2 раза в год.

    Схему лечения определяет только специалист, учитывая особенности организма больного (возраст, сопутствующие болезни) и опираясь на каждый конкретный случай. Выраженная степень заболевания требует лечения. Хирургическое вмешательство – единственный и эффективный метод, позволяющий продлить жизнь человеку. Техника операции зависит от локализации порока:

    1. Баллонная вальвулопластика – введение в пораженный сосуд специального баллона, в который затем устанавливается стент, устраняющий сужение. Операция показана при клапанном стенозе легочной артерии.
    2. Резекцию части сосудистых стенок применяют при надклапанной локализации стеноза. Операция подразумевает иссечение пораженной части сосудистой стенки и установки заплаты из листков собственного перикарда.
    3. При подклапанном стенозе производят иссечение пораженной части миокарда на выходе из правого желудочка.
    4. Комбинированный тип патологии лечат, сочетая несколько хирургических методик.

    После хирургической ликвидации сужения сосуда нормализация кровообращения происходит не сразу. Признаки болезни постепенно уменьшаются, состояние больного стабилизируется.

    Читать еще:  Что делать при давлении 200 на 110

    Читайте также

    Прогноз жизни, осложнения

    При своевременной терапии и соблюдении всех рекомендаций специалиста прогноз у детей и взрослых вполне благоприятный. У больных, получивших лечение сразу после постановки диагноза, жизнь продлевается на 30-40 лет. Ухудшить прогноз могут послеоперационные осложнения. Если лечение отсутствует, то риск смерти увеличивается в 3-4 раза. Как правило, продолжительность жизни таких пациентов составляет не боле 5 лет.

    Слабо выраженный врожденный стеноз легочной артерии в дальнейшем не влияет на качество жизни. Такие больные с самого рождения наблюдаются у кардиолога и ведут активный образ жизни.

    Хроническая правожелудочковая недостаточность, сердечная недостаточность, бактериальный эндокардит – опасные осложнения, которые развиваются при отсутствии терапии. Часто такие расстройства приводят к летальному исходу. Гипоксия мозга – еще одно последствие, которое может спровоцировать инсульт.

    Профилактика

    Предупреждение врожденного порока сердца требует обеспечения благоприятных условий в период вынашивания ребенка. Беременной женщине нужно отказаться от вредных привычек, избегать контакта с инфицированными людьми, принимать любые медикаменты только разрешения лечащего врача. За год до предполагаемого зачатия женщине рекомендуется сделать прививку от краснухи.

    К мерам профилактики приобретенной формы болезни относятся:

    • ведение здорового образа жизни;
    • отказ от курения, употребления алкоголя и наркотических веществ;
    • своевременное лечение любых заболеваний;
    • избегание стрессов.

    Пациентам с сужением легочной артерии необходимо регулярно посещать кардиолога для контроля состояния и профилактики инфекционного эндокардита.

    Стеноз устья легочной артерии – опасное заболевание, которое может привести к смерти при отсутствии терапии. Медикаментозное лечение применяют только в случаях легкой степени. Более тяжелое течение требует хирургического вмешательства. При появлении любых признаков болезни нужно обратиться к кардиологу. Своевременная диагностика позволит избежать опасных осложнений и продлить жизнь.

    Что это такое стеноз легочной артерии

    Легочная артерия выполняет важнейшую функцию по обогащению крови кислородом при совершении кровотоком полного круга по системе кровообращения. Диагноз стеноз легочной артерии ставится при подтверждении сужения сосуда в ходе развившейся патологии.

    Стеноз артерии особо запущенной формы влечет за собой сердечную недостаточность, которая, в свою очередь, может привести к смерти больного.

    Причины

    Причиной стеноза легочной артерии, в 50% всех случаев сердечных патологий называют врожденные аномалии организма.

    Клапаны сердца в норме и при стенозе легочной артерии

    Патология может образоваться еще в перинатальный период, если:

    • Имеется генетическая предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы;
    • Будущая мать, во время вынашивания плода, употребляла психотропные вещества, сильные транквилизаторы, наркотики, лекарства группы антибиотиков. Такие факторы обращают на себя особое внимание, если приемы данных средств осуществлялись в первом триместре срока;
    • Постоянное либо частое нахождение будущей матери под воздействием токсичных веществ (испарений) – это может быть производство по изготовлению химических удобрений, контакт со строительными остропахнущими смесями и т. д;
    • Перенесенные беременной женщиной острые вирусные инфекции, включая сюда гепатиты и герпесы;
    • Частое (регулярное) облучение рентгеновскими аппаратами, либо проживание вблизи мощных локационных устройств, мест с тяжелым радиоактивным фоном.

    Следующая категория вероятности получения этого диагноза, подразумевает форму приобретенного стеноза.

    Как правило, это является следствием имеющихся в анамнезе заболеваний:

    • Атеросклероз сосудов (аорты);
    • Изменения конфигурации клапанов сердца в связи с ревматическими проявлениями;
    • Сложные заболевания, способствующие необратимым изменением в тканях легочной артерии: туберкулез, сифилис;
    • Опухолевое образование надавливающее на сосуд снаружи и существенно сужающее просвет;
    • Воспаление лимфатических узлов, также сдавливающих артерию извне.

    У детей

    Симптомы стеноза легочной артерии у детей могут проявиться сразу, после появления малыша на свет, а могут, при недостаточно выраженной патологии, не обозначать себя еще долгое время. Иногда, до той поры, пока ребенок не входит во взрослый период. Однако в основном, заболевание дает о себе знать тот час же, либо в течение первых месяцев жизни.

    Узнать стеноз легочной артерии у новорожденных детей можно, ориентируясь на следующие признаки:

    • Ярко выраженный носогубный треугольник измененного, синюшнего цвета. Этого же оттенка будут подушечки пальцев младенца, его стопы, ладошки. Возможно также изменения цвета всего тела ребенка (акроцианоз кожи);
    • Во время принятия пищи, малыш начинает задыхаться, бросать грудь. Этот симптом может проявляться и в его расслабленном состоянии;
    • Младенец ведет себя апатично, не проявляет ни к чему интерес, либо, наоборот, тревожно обеспокоен;
    • До полугода жизни, грудничок почти не прибавляет в весе, он значительно отстает по таблицам норм веса и роста от сверстников;
    • Стеноз легочной артерии у новорожденных, это прежде всего затрудненное дыхание малыша и уже на основе этого фактора – все остальные беспокойства.

    При стенозе легочной артерии ребенок может плохо прибавлять в весе, быть аппатичным

    У взрослых

    Стеноз легочной артерии у взрослых совпадает с детской симптоматикой только в одном пункте – он тоже может достаточно длительный период находиться в «спящем» состоянии, не мучая организм излишним дефицитом питательных веществ. Человек может прожить долгую жизнь и даже не подозревать, что что-то в его строении отличается от общих норм.

    Однако если приобретённый порок начинает проявлять себя явно, развитие заболевания уже не останавливается, пока его не удается купировать кардинальными методами лечения.

    Симптомы легочного стеноза артерии у взрослых обуславливаются:

    • Потерей работоспособности, головокружением и тошнотой;
    • Симптомы одышки, острой нехваткой воздуха при незначительных физических усилиях, а, в процессе развития болезни и в периоды расслабленности;
    • Отекание ног на самом первичном этапе сердечной недостаточности.
    • Следующим этапом – скопление жидкости в брюшной и грудной полостях.

    Лечение

    Стеноз, не проявляющий себя никак и выявленный только по результатам профилактического осмотра, не требует никаких лечебных мер. Организм уже вполне приспособился к тому уровню снабжения кислородом и питательными веществами, который может поставлять кровоток и урегулировал на этой базе нормальную жизнедеятельность.

    Однако, в случае яркой симптоматики, требуется единственная реальная мера устранения нарушений в организме – это оперативное вмешательство.

    Лечение стеноза легочной артерии подразумевает несколько методик проведения хирургической операции:

    • Надклапанный стеноз. Используя срез ткани наружной сердечной оболочки, прооперированный, иссеченный участок артерии «заштопывают»;
    • Клапанный стеноз. Чаще всего используют метод минимального травматизма, путем исправления клапана легочной артерии при помощи специального, протянутого через сосуды, баллона.

    Также диагноз «сердечная недостаточность», при минимальных осложнениях, неплохо поддается коррекции лечебными препаратами, однако назначение их строго индивидуально и не должно исходить от независимых источников. Назначать лечение и устанавливать ограничения может только опытный врач-кардиолог.

    Баллонная ангиопластика

    Насколько опасен

    Даже если у малыша выявлен стеноз легочной артерии и подтвержден ее врожденный характер, не следует ударяться в панику и искать в подрастающем ребенке огромное количество негативных факторов, должных отличать его от сверстников. Скорее всего, болезнь не проявит себя в развитии ребенка, однако следить за развитием самого заболевания можно и нужно, ведь насколько опасен стеноз легочной артерии в каждом конкретном случае, определяется с возрастом.

    Единственное, чем отличаются дети с врожденным пороком этого характера, это ослабленным иммунитетом и почти мгновенной реакцией на различные респираторные вирусные инфекции. Это накладывает определенные запреты на воспитательный процесс – таких деток нельзя сильно перенапрягать учебой и категорически не рекомендуется отдавать в любые профессиональные виды спорта.

    Ребенок же, появившийся на свет со стенозом повышенной выраженности, почти в 80% случаев немедленно попадает на операционный стол. Оставшиеся 20%, при соответствующем решении врача, находятся под строгим врачебным контролем и оперативное вмешательство в таком случае, происходит по мере максимальной надобности.

    Прогноз

    Прогноз при стенозе легочной артерии регулируется рядом возможных осложнений в развитии заболевания.

    Ели стеноз легочной артерии не проявляет себя на протяжении долгого времени, прогноз, как правило, оптимистичен. Лечение не требуется и достаточно наблюдения врачей.

    Невозможно сказать то же о людях, кому приходится перенести сложнейшую операцию. Уровень выживаемости среди них достаточно высок – около 90% прооперированных, однако качество самой жизни значительно ухудшено, из-за огромного количества ограничений и налагаемых запретов.

    Приобретенный стеноз легочной артерии: почему происходит и как лечится?

    Стеноз лёгочной артерии – патология, требующая оперативного вмешательства, выражается сужением выносящего тракта правого желудочка на участке клапана артерии и нарушением кровяного оттока в область артерии из желудочка. Это один из распространенных видов порока сердца, который может развиться во взрослом возрасте.

    Рассмотрим все особенности стеноза клапана легочной артерии как у новорожденных и детей, так и у взрослых: степени, симптомы и признаки, методы диагностики, лечения и реабилитации после операции.

    Виды и формы, код по МКБ-10

    По международной классификации МКБ-10 стеноз легочной артерии имеет код Q25.6. Патология может быть следующих видов:

    • подклапанная;
    • надклапанная;
    • клапанная (наиболее распространенная – 90%);
    • комбинированная.

    Изолированный подклапанный вид отличается инфундибулярным (в форме воронки) сужением выносящего тракта правого желудочка и специфическим мышечным пучком, который затрудняет выброс крови.

    Изолированная надклапанная форма болезни характеризуется локализованным характером, неполной или полной мембраной, диффузной гипоплазией и многочисленными периферическими стенозами.

    Во время сужения лёгочного ствола возникает повышение градиента давления между артерией и правым желудочком. В связи с затруднением тока крови появляется гипертрофия желудочка, а впоследствии его недостаточность, что провоцирует увеличение давления в правом предсердии, открытие отверстия в виде овала и сброс крови справа налево. Впоследствии возникает цианоз и правожелудочковая недостаточность.

    В зависимости от состояния пациента выделяют три стадии заболевания:

    Классификацию можно отобразить так:

    Причины развития и факторы риска

    Изолированный стеноз легочной артерии занимает около 10% среди всех известных форм пороков сердца. В большинстве случаев это клапанный вид, стоящий на третьем месте по распространенности среди пороков сердца. Встречаются также комбинированные формы, включающие одновременно подклапанный, надклапанный стенозы и иные пороки сердца.

    Главными признаками болезни являются:

    • обнаружение пульсации в надчревной области правого желудочка, увеличенного в размерах;
    • набухание и пульсация шейных вен.

    Чтобы правильно подобрать эффективное лечение, следует распознать причины возникновения нарушения. Известно два типа болезни:

    Причины стеноза легочной артерии врожденного типа:

    • негативное действие медикаментов и химических средств на развитие плода, определенных инфекций (например, краснухи);
    • генетическая предрасположенность.

    Провоцировать развитие приобретенного вида заболевания способны:

    • инфекционное поражение (ревматическое, сифилитическое);
    • увеличение лимфатических узлов;
    • аневризма сердечной аорты;
    • онкологические образования;
    • миксома сердца.

    Узнать больше о врожденной форме заболевания можно в отдельном материале.

    Опасность патологии и возможные осложнения

    При нарастании патологических процессов в условиях отсутствия квалифицированного лечения существует повышенный риск открытия овального окна, через которое происходит сброс венозно-артериальной крови.

    При несвоевременном лечении повышена возможность развития осложнений:

    • септического эндокардита;
    • сердечной недостаточности.

    Симптомы болезни

    На симптоматику заболевания огромное влияние оказывает степень выраженности патологии.

    Выраженный в легкой незначительной степени стеноз лёгочной артерии (при систолическом артериальном давлении не более 75 мм.рт.ст) чаще всего протекает бессимптомно.

    Читать еще:  Таблетки при высоком давлении быстрого действия

    Человек при этом не подозревает о развитии серьезной патологии в организме.

    При выраженном в большей степени сужении и нарастании артериального давления, у пациента проявляются симптомы патологии:

    • повышенная утомляемость;
    • болевые ощущения в грудной клетке при занятиях спортом;
    • возникновение одышки при физической нагрузке;
    • сонливость;
    • предобморочные состояния и обмороки;
    • частое головокружение;
    • учащенное сердцебиение;
    • синюшность губ;
    • цианоз.

    Одышка провоцируется неадекватной перфузией действующих периферических мышц, приводящей в итоге к рефлекторной вентиляции лёгких. Цианоз при болезни может быть периферического или центрального происхождения.

    При врожденной форме стеноза легочной артерии наблюдаются следующие проявления у детей:

    • частые простудные заболевания;
    • задержка физического и умственного развития, выраженная в незначительно;
    • обморочные состояния;
    • стенокардия и потери сознания при декомпенсированной IVстепени стеноза.

    Прогноз: насколько опасно

    Для взрослых незначительно выраженная болезнь практически не влияет на общее самочувствие человека.

    При развитии стеноза у детей требуется регулярный контроль и неоднократное оперативное вмешательство.

    При грамотном лечении возможно ведение пациентом привычного активного образа жизни. Процент выживания в течение 5 лет после проведения операции составляет 91 %.

    Диагностика

    Для постановки диагноза специалисту необходимо провести следующие мероприятия:

    • Выявление жалоб с целью распознания опасных симптомов.
    • Осмотр пациента, при котором могут быть выявлены: бледность кожных покровов, цианоз всего тела или конечностей, пульсирование, набухание вен в области шеи, систолическое дрожание в грудной клетке, синюшность тела или конечностей, развитие сердечного горба.
    • Биохимический и общий анализ крови и мочи;
    • ЭКГ (отклонение ЭОС вправо, симптомы перегрузки правого желудочка);
    • УЗИ сердца;
    • Рентгенологическое исследование (характеризуется увеличением границ сердца при наличии болезни, ухудшением легочного рисунка, постстенотическим расширением ствола легочной артерии);
    • Эхокардиография (постстенотическое расширение легочной артерии, дилатация правого желудочка);
    • Фонокардиография (присутствие и расщепление ослабления IIтона над легочной артерией, грубого систолического шума);
    • Зондирование (осуществляется на правых отделах сердца для установления величины давления в правом желудочки и градиента давления).

    Схемы лечения

    Клапанные стенозы, выраженные незначительно или умеренно, в большинстве случаев имеют благоприятное течение. Срочного вмешательства в такой ситуации не требуется.

    Подклапанная форма прогрессирует более стремительно. Надклапанный стеноз почти всегда развивается постепенно, в продолжение длительного времени.

    При стенозе клапана легочной артерии наблюдается повышение градиента давления между артерией и правым желудочком более 50 мм рт. ст., проводят хирургическое вмешательство — вальвулопластику.

    Это единственный эффективный способ борьбы с заболеванием, дающим надежду на продление жизни пациента и сохранения ее качества, особенно в случае с детьми с пороком сердца.

    Существует несколько методов операции, зависящих от тяжести состояния пациента:

    • Открытая форма вальвулопластики – полостная операция, проводящаяся под общим наркозом с использованием прибора искусственного кровообращения. При этом замечательно восстанавливается гемодинамика, но присутствует повышенный риск возникновения осложнения – недостаточности клапана.
    • Закрытая форма – операция с применением вальвулотома, иссекающего лишние ткани, которые задерживают нормальный кровоток.
    • Балонная форма операции – наименее травматичное вмешательство без полостных разрезов, заключающееся в осуществлении нескольких маленьких проколов в области бедра. Операция переносится пациентом легче других видом вмешательства. Пациент может отправляться домой уже на следующий день после операции. На участке введения катетера в сосуд некоторое время остается стерильная повязка. При простудных заболеваниях в продолжение 6 месяцев после вмешательства проводится антибиотикопрофилактика эндокардита инфекционного характера.

    Профилактика

    К мерам профилактики развития стеноза можно отнести:

    • исключение рисков во время беременности;
    • ведение здорового образа жизни, исключение вредных привычек;
    • ранняя диагностика и лечение болезни;
    • нахождение под контролем кардиолога после лечения (контроль кровяного давления в разных сердечных отделах);
    • исключение самолечения в домашних условиях, в том числе специальной диеты.

    Стеноз легочной артерии – сложное отклонение, которое может привести к летальному исходу при отсутствии лечения. Поэтому важно вовремя распознать симптомы болезни, провести диагностику и хирургическое вмешательство при необходимости для исключения осложнений и возврата к привычному образу жизни.

    Приобретенный стеноз легочной артерии: почему происходит и как лечится?

    Стеноз лёгочной артерии – патология, требующая оперативного вмешательства, выражается сужением выносящего тракта правого желудочка на участке клапана артерии и нарушением кровяного оттока в область артерии из желудочка. Это один из распространенных видов порока сердца, который может развиться во взрослом возрасте.

    Рассмотрим все особенности стеноза клапана легочной артерии как у новорожденных и детей, так и у взрослых: степени, симптомы и признаки, методы диагностики, лечения и реабилитации после операции.

    Виды и формы, код по МКБ-10

    По международной классификации МКБ-10 стеноз легочной артерии имеет код Q25.6. Патология может быть следующих видов:

    • подклапанная;
    • надклапанная;
    • клапанная (наиболее распространенная – 90%);
    • комбинированная.

    Изолированный подклапанный вид отличается инфундибулярным (в форме воронки) сужением выносящего тракта правого желудочка и специфическим мышечным пучком, который затрудняет выброс крови.

    Изолированная надклапанная форма болезни характеризуется локализованным характером, неполной или полной мембраной, диффузной гипоплазией и многочисленными периферическими стенозами.

    Во время сужения лёгочного ствола возникает повышение градиента давления между артерией и правым желудочком. В связи с затруднением тока крови появляется гипертрофия желудочка, а впоследствии его недостаточность, что провоцирует увеличение давления в правом предсердии, открытие отверстия в виде овала и сброс крови справа налево. Впоследствии возникает цианоз и правожелудочковая недостаточность.

    В зависимости от состояния пациента выделяют три стадии заболевания:

    Классификацию можно отобразить так:

    Причины развития и факторы риска

    Изолированный стеноз легочной артерии занимает около 10% среди всех известных форм пороков сердца. В большинстве случаев это клапанный вид, стоящий на третьем месте по распространенности среди пороков сердца. Встречаются также комбинированные формы, включающие одновременно подклапанный, надклапанный стенозы и иные пороки сердца.

    Главными признаками болезни являются:

    • обнаружение пульсации в надчревной области правого желудочка, увеличенного в размерах;
    • набухание и пульсация шейных вен.

    Чтобы правильно подобрать эффективное лечение, следует распознать причины возникновения нарушения. Известно два типа болезни:

    Причины стеноза легочной артерии врожденного типа:

    • негативное действие медикаментов и химических средств на развитие плода, определенных инфекций (например, краснухи);
    • генетическая предрасположенность.

    Провоцировать развитие приобретенного вида заболевания способны:

    • инфекционное поражение (ревматическое, сифилитическое);
    • увеличение лимфатических узлов;
    • аневризма сердечной аорты;
    • онкологические образования;
    • миксома сердца.

    Узнать больше о врожденной форме заболевания можно в отдельном материале.

    Опасность патологии и возможные осложнения

    При нарастании патологических процессов в условиях отсутствия квалифицированного лечения существует повышенный риск открытия овального окна, через которое происходит сброс венозно-артериальной крови.

    При несвоевременном лечении повышена возможность развития осложнений:

    • септического эндокардита;
    • сердечной недостаточности.

    Симптомы болезни

    На симптоматику заболевания огромное влияние оказывает степень выраженности патологии.

    Выраженный в легкой незначительной степени стеноз лёгочной артерии (при систолическом артериальном давлении не более 75 мм.рт.ст) чаще всего протекает бессимптомно.

    Человек при этом не подозревает о развитии серьезной патологии в организме.

    При выраженном в большей степени сужении и нарастании артериального давления, у пациента проявляются симптомы патологии:

    • повышенная утомляемость;
    • болевые ощущения в грудной клетке при занятиях спортом;
    • возникновение одышки при физической нагрузке;
    • сонливость;
    • предобморочные состояния и обмороки;
    • частое головокружение;
    • учащенное сердцебиение;
    • синюшность губ;
    • цианоз.

    Одышка провоцируется неадекватной перфузией действующих периферических мышц, приводящей в итоге к рефлекторной вентиляции лёгких. Цианоз при болезни может быть периферического или центрального происхождения.

    При врожденной форме стеноза легочной артерии наблюдаются следующие проявления у детей:

    • частые простудные заболевания;
    • задержка физического и умственного развития, выраженная в незначительно;
    • обморочные состояния;
    • стенокардия и потери сознания при декомпенсированной IVстепени стеноза.

    Прогноз: насколько опасно

    Для взрослых незначительно выраженная болезнь практически не влияет на общее самочувствие человека.

    При развитии стеноза у детей требуется регулярный контроль и неоднократное оперативное вмешательство.

    При грамотном лечении возможно ведение пациентом привычного активного образа жизни. Процент выживания в течение 5 лет после проведения операции составляет 91 %.

    Диагностика

    Для постановки диагноза специалисту необходимо провести следующие мероприятия:

    • Выявление жалоб с целью распознания опасных симптомов.
    • Осмотр пациента, при котором могут быть выявлены: бледность кожных покровов, цианоз всего тела или конечностей, пульсирование, набухание вен в области шеи, систолическое дрожание в грудной клетке, синюшность тела или конечностей, развитие сердечного горба.
    • Биохимический и общий анализ крови и мочи;
    • ЭКГ (отклонение ЭОС вправо, симптомы перегрузки правого желудочка);
    • УЗИ сердца;
    • Рентгенологическое исследование (характеризуется увеличением границ сердца при наличии болезни, ухудшением легочного рисунка, постстенотическим расширением ствола легочной артерии);
    • Эхокардиография (постстенотическое расширение легочной артерии, дилатация правого желудочка);
    • Фонокардиография (присутствие и расщепление ослабления IIтона над легочной артерией, грубого систолического шума);
    • Зондирование (осуществляется на правых отделах сердца для установления величины давления в правом желудочки и градиента давления).

    Схемы лечения

    Клапанные стенозы, выраженные незначительно или умеренно, в большинстве случаев имеют благоприятное течение. Срочного вмешательства в такой ситуации не требуется.

    Подклапанная форма прогрессирует более стремительно. Надклапанный стеноз почти всегда развивается постепенно, в продолжение длительного времени.

    При стенозе клапана легочной артерии наблюдается повышение градиента давления между артерией и правым желудочком более 50 мм рт. ст., проводят хирургическое вмешательство — вальвулопластику.

    Это единственный эффективный способ борьбы с заболеванием, дающим надежду на продление жизни пациента и сохранения ее качества, особенно в случае с детьми с пороком сердца.

    Существует несколько методов операции, зависящих от тяжести состояния пациента:

    • Открытая форма вальвулопластики – полостная операция, проводящаяся под общим наркозом с использованием прибора искусственного кровообращения. При этом замечательно восстанавливается гемодинамика, но присутствует повышенный риск возникновения осложнения – недостаточности клапана.
    • Закрытая форма – операция с применением вальвулотома, иссекающего лишние ткани, которые задерживают нормальный кровоток.
    • Балонная форма операции – наименее травматичное вмешательство без полостных разрезов, заключающееся в осуществлении нескольких маленьких проколов в области бедра. Операция переносится пациентом легче других видом вмешательства. Пациент может отправляться домой уже на следующий день после операции. На участке введения катетера в сосуд некоторое время остается стерильная повязка. При простудных заболеваниях в продолжение 6 месяцев после вмешательства проводится антибиотикопрофилактика эндокардита инфекционного характера.

    Профилактика

    К мерам профилактики развития стеноза можно отнести:

    • исключение рисков во время беременности;
    • ведение здорового образа жизни, исключение вредных привычек;
    • ранняя диагностика и лечение болезни;
    • нахождение под контролем кардиолога после лечения (контроль кровяного давления в разных сердечных отделах);
    • исключение самолечения в домашних условиях, в том числе специальной диеты.

    Стеноз легочной артерии – сложное отклонение, которое может привести к летальному исходу при отсутствии лечения. Поэтому важно вовремя распознать симптомы болезни, провести диагностику и хирургическое вмешательство при необходимости для исключения осложнений и возврата к привычному образу жизни.

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector