10 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Укорочение qt интервала при брадикардии

Синдром удлиненного интервала QT: признаки, симптомы, ЭКГ, диагностика, прогноз

Синдром удлиненного интервала QT является врожденным расстройством, характеризующимся продлением интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ) и склонностью к желудочковым тахикардиям, что может приводить к обморокам, остановке сердца или внезапной сердечной смерти (ВСС). См. Изображение ниже.

Отмечено продление интервала QT у 15-летнего подростка с синдромом удлиненного QT (R-R = 1,00 с, интервал QT = 0,56 с, интервал QT, скорректированный на частоту сердечных сокращений [QTc] = 0,56 с). Аномальная морфология реполяризации может наблюдаться почти во всех отведениях (т. е. в пиках T-волн, пологого сегмента ST). Брадикардия является общей особенностью у пациентов с данным синдромом.

Интервал QT на ЭКГ, замеренный от начала комплекса QRS до конца волны T, представляет собой продолжительность активации и восстановления желудочкового миокарда. Интервал QT, скорректированный на частоту сердечных сокращений, который превышает 0,44 секунды, обычно считается ненормальным, хотя нормальный QTc может быть более продолжительным у женщин (до 0,46 сек). Формула Базета – это формула, наиболее часто используемая для вычисления QTc, следующим образом: QTc = QT / квадратный корень интервала R-R (в секундах).

Чтобы точно измерить интервал QT, связь QT с интервалом R-R должна быть воспроизводимой. Эта проблема особенно важна, когда частота сердечных сокращений ниже 50 ударов в минуту (уд / мин) или более 120 уд / мин, а также когда спортсмены или дети имеют отмеченную вариабельность R-R. В таких случаях требуются длинные записи ЭКГ и несколько измерений. Самый длинный интервал QT обычно наблюдается в правильных предсердных отведениях. Когда отмеченное изменение присутствует в интервале R-R (фибрилляция предсердий, эктопия), коррекцию интервала QT сложно точно определить.

Признаки и симптомы

Синдром удлиненного интервала QT как правило диагностируется после того, как у человека случается приступ обморока или сердечный приступ. В некоторых ситуациях это состояние диагностируется после внезапной смерти члена семьи. У некоторых людей диагноз ставится, когда ЭКГ показывает удлинение интервала QT.

Диагностика

Результаты физического обследования как правило не указывают на диагноз синдрома удлиненного интервала QT, но у некоторых людей могут обнаруживаться чрезмерная брадикардия для своего возраста, а у некоторых пациентов может наблюдаться потеря слуха (врожденная глухота), что указывает на возможность синдрома Джервелла и Ланге-Нильсена. Скелетные аномалии, такие как низкорослость и сколиоз наблюдаются при синдроме Андерсена. Врожденные пороки сердца, когнитивные и поведенческие проблемы, заболеваний опорно-двигательного и иммунной дисфункции могут наблюдаться при синдроме Тимоти.

Исследования

Диагностические исследования у людей с подозрением на синдром включают в себя следующие:

  • Измерение уровня калия и магния в сыворотке;
  • Исследование функции щитовидной железы;
  • Фармакологические провокационные пробы эпинефрином или изопротеренолом;
  • Электрокардиография больного и членов семьи;
  • Генетическое тестирование больного и членов семьи.

Удлинённый скорректированный интервал QT в ответ на тест, когда пациент стоит, который связан с повышенным симпатическим тоном, может дать больше диагностической информации у больных, имеющих синдром. Это увеличение QT в результате положения стоя может сохраняться даже после того, как частота сердечных сокращений вернется в норму.

Лечение

Никакое лечение не может устранить причину синдрома удлиненного интервала QT. Антиадренергические терапевтические меры (например, использование бета-адреноблокаторов, левосторонняя церукотракальная стеллектомия) и аппаратная терапия (например, использование кардиостимуляторов, имплантируемых кардиовертер-дефибрилляторов) направлены на снижение риска и летальности сердечных приступов.

Медикаментозное

Бета-адренергические блокирующие агенты являются лекарственными препаратами, которые могут назначаться для лечения синдрома и включают в себя следующие препараты:

При этом Надолол является предпочтительным бета-блокатором, который должен использоваться в дозе 1-1,5 мг / кг / день (один раз в день для больных старше 12 лет, два раза в день для более молодых людей).

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство у людей, страдающим синдромом удлиненного интервала QT может включать следующие процедуры:

Левая цервико торакальная стеллэктомия

Люди, у которых наблюдается синдром, должны избегать участия в спортивных соревнованиях, выполнять тяжелые физические упражнения и стараться не избегать эмоциональных стрессов.

Кроме того, также следует избегать следующих препаратов:

Анестетики или лекарства от астмы (например, адреналин)

Антигистамины (например, дифенгидрамин, терфенадин и астемизол)

Антибиотики (например, эритромицин, триметоприм и сульфаметоксазол, пентамидин)

Сердечные препараты (например, хинидин, прокаинамид, дисопирамид, соталол, пробукол, бепридил, дофетилид, ибутилид)

Желудочно-кишечные препараты (например, цизаприд)

Противогрибковые препараты (например, кетоконазол, флуконазол, итраконазол)

Психотропные препараты (например, трициклические антидепрессанты, производные фенотиазина, бутирофеноны, бензизоксазол, дифенилбутилпиперидин)

Калий-теряет лекарства (например, индапамид, другие диуретики, лекарства от рвоты / диареи)

Причины

Интервал QT представляет собой продолжительность активации и восстановления желудочкового миокарда. Продолжительное восстановление от электрического возбуждения увеличивает вероятность дисперионной рефрактерности, когда некоторые части миокарда могут быть невосприимчивыми к последующей деполяризации.

С физиологической точки зрения дисперсия происходит при реполяризации между тремя слоями сердца, а фаза реполяризации имеет тенденцию к увеличению в среднем миокарде. Вот почему T-волна обычно широкая, а интервал Tpeak-Tend (Tp-e) представляет собой трансмуральную дисперсию реполяризации. При длительном синдроме QT она увеличивается и создает функциональную возможность для трансмуральной повторной инициации.

Гипокалиемия, гипокальциемия и использование петлевых диуретиков являются факторами риска удлинения интервала QT.

Синдром делится на два клиинческих варианта – синдром Романо-Уорда (семейным происхождением с аутосомно-доминантным наследованием, продолжением QT и желудочковыми тахикардиями) или синдромом Джервелла и Ланга-Нильсена (с семейным происхождением с аутосомно-рецессивным наследованием, врожденной глухотой , удлинением QT и желудочковыми аритмиями). Описаны два других синдрома: синдром Андерсена и синдром Тимоти, хотя среди ученых ведутся некоторые споры о том, следует ли их включать в синдром удлиненного интервала QT.

Тахиаритмия Torsade de pointes

Удлинение QT может привести к полиморфной желудочковой тахикардии, что само по себе может привести к фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. Широко распространено мнение о том, что Torsade de pointes активируется реактивацией кальциевых каналов, реактивацией запаздывающего тока натрия или уменьшением тока в камере, который приводит к ранней последеполяризации, в состоянии с повышенной трансмуральной дисперсией реполяризации, обычно связанной с удлиненным интервалом QT, служит в качестве функционального вспомогательного субстрата для поддержания тахикардии.

Трансмуральная дисперсия реполяризации не только обеспечивает субстрат для механизма повторного входа, но также увеличивает вероятность ранней постдеполяризации, инициирующего события для тахиаритмии, за счет продления временного окна для каналов кальция, чтобы оно оставалось открытым. Любое дополнительное условие, которое ускоряет реактивацию кальциевых каналов (например, повышенный симпатический тон), увеличивает риск ранней постдеполяризации.

Генетика

Известно, что синдром удлиненного интервала QT вызван мутациями генов сердечных каналов калия, натрия или кальция; было идентифицировано по меньшей мере 10 генов. Основываясь на этом генетическом фоне, характеризуются 6 типов синдрома Романо-Уорда, 1 тип синдрома Андерсена и 1 тип синдрома Тимоти и 2 типа синдрома Джервелла-Ланге-Нильсена.

Синдром является результатом мутаций генов, кодирующих белки сердечного ионного канала, которые вызывают аномальную кинетику ионных каналов. Укороченное отверстие калиевого канала при 1 типе, 2 типе, 5 типе, 6 типе, 1 и 1 типе синдрома Джервелла-Ланге-Нильсена и замедленное закрытие натриевого канала в при 3 типе синдрома перезаряжает миокардиальную клетку положительными ионами.

У людей, имеющих синдром различные адренергические стимулы, включая физические упражнения, эмоции, громкий шум и плавание, могут ускорить аритмическую ответную реакцию. Однако аритмии могут возникать и без таких предшествующих состояний.

Удлинение интервала QT, вызванное лекарственными препаратами

Вторичное (индуцированное лекарством) удлинение интервала QT также может увеличить риск наступления желудочковых тахиаритмий и внезапной сердечной смерти. Ионный механизм аналогичен ионному механизму, наблюдаемому при врожденном синдроме (т. е. внутренней блокаде выброса калия).

В дополнение к лекарственным средствам, которые потенциально могут удлинить интервал QT, в этом расстройстве играют роль несколько других факторов. Важными факторами риска для удлинения QT, вызванного лекарственными средствами, являются следующие:

Электролитные нарушения (гипокалиемия и гипомагниемия)

Аномальная функция щитовидной железы

Структурная болезнь сердца

Лекарственное удлинение QT может также иметь генетический фон, состоящий из предрасположенности ионного канала к аномальной кинетике, вызванной мутацией или полиморфизмом гена. Однако данных недостаточно, чтобы утверждать, что у всех больных с удлинением QT, вызванным лекарственным средством, существует генетическая обусловленность синдрома.

Прогноз

Прогноз для людей, страдающих синдромом хороший, который лечится приемом бета-блокаторов (и при необходимости использованием других терапевтических мер). К счастью, эпизоды torsade de pointes обычно самоограничиваются у пациентов с синдромом QT; только около 4-5% сердечных приступов имеют смертельный исход.

Люди с высоким риском (т. е. те, у кого случалась остановка сердца или происходили повторные сердечные приступы, несмотря на бета-блокаторную терапию) значительно повышают риск внезапной сердечной смерти. Для лечения таких больных используется имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; прогноз после имплантации МКБ хороший.

Смертность, заболеваемость и ответные реакции на фармакологическое лечение различаются по различным типам синдрома.

Синдром удлиненного интервала QT может приводить к обморокам, внезапной сердечной смерти, что как правило происходит у здоровых молодых людей.

Несмотря на то, что внезапная сердечная смерть обычно возникает у больных с симптомами, она также может возникать при первом эпизоде обморока примерно у 30% больных . Это подчеркивает важность диагностики синдрома в предсимптомный период. В зависимости от типа присутствующей мутации внезапная сердечная смерть может иметь место во время физических нагрузок, эмоционального стресса, покоя или сна. 4 тип синдрома связан с пароксизмальной фибрилляцией предсердий.

Научные исследования показали улучшенную ответную реакцию на фармакологическое лечение с пониженной частотой внезапной сердечной смерти при 1 и 2 типах синдрома QT по сравнению с 3 типом.

Неврологический дефицит после прерванной остановки сердца может осложнить клинический курс пациентов после успешной реанимации.

Видео: Синдром удлиненного интервала QT

Похожие материалы:

Комментарии Отменить ответ

Рейтинг записей


Патофизиология электрической активности сердца


Антиаритмические препараты: обзор


Сердечная недостаточность: понятие, формы, патогенез, проявления


Желудочковая экстрасистолия (преждевременное сокращение желудочка сердца)

Интервал QT: понятие, норма, синдром удлиненного – его диагностика и лечение

Все материалы публикуются под авторством, либо редакцией профессиональных медиков ( об авторах ), но не являются предписанием к лечению. Обращайтесь к специалистам!

© Использование материалов сайта только по согласованию с администрацией.

Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог

Анализ кардиограммы является не всегда простой задачей даже для врачей со стажем. Что уж говорить о начинающих докторах, ведь им необходимо расшифровывать ЭКГ с такими нарушениями, которые в учебниках порой упоминались лишь в нескольких словах.

Тем не менее, ЭКГ-признаки некоторых заболеваний, а тем более их клинические проявления необходимо знать врачу любой специальности, так как при отсутствии лечения они могут спровоцировать внезапную смерть пациента. Именно таким заболеванием является синдром удлиненного интервала QT.

За что отвечает интервал QT?

Каждое сокращение предсердий и желудочков сердца, обеспечивающее сердечный цикл, отражено на электрокардиограмме. Так, зубец Р на кардиограмме отражает сокращение предсердий, а комплекс QRST – сокращение желудочков. В то же время, интервал QT характеризует атрио-вентрикулярную проводимость, то есть проведение электрического импульса через соединение между предсердиями и желудочками (через АВ-узел).

Таким образом, интервал QT на ЭКГ характеризует проведение импульса по волокнам Пуркинье в стенке желудочков, точнее, то время, за которое электрическое возбуждение миокарда обеспечивает систолу (сокращение) желудочков.

В норме интервал QT составляет не менее 0.36 сек и не более 0.44 сек. Обычно студенты и врачи используют такую шпаргалку – на обычной ЭКГ со скоростью движения ленты 50 мм/сек каждая маленькая клеточка (1 мм миллиметровой бумаги) соответствует периоду времени в 0.02 секунды, а каждая большая клеточка (включающая в себя пять маленьких) соответствует 0.1 секунде. Другими словами, интервал QT в норме должен составлять не менее трех с половиной больших клеточек и не более четырех с половиной больших клеточек.

В связи с тем, что время интервала QT зависит от частоты сердечных сокращений, для более точного расчета используют определение корригированного интервала QT. Для пациентов с нормальной ЧСС (от 60 до 100 в минуту) применяют формулу Базетта:

Для пациентов с бради- или тахикардией (ЧСС менее 60 или более 100 в минуту, соответственно) используют формулу Фредерика:

QTс = QT/ 3 √RR, где RR – расстояние между зубцами R двух соседних комплексов.

В чем отличия укороченных и удлиненных интервалов QT и PQ?

У студентов медиков и у пациентов иногда может возникнуть путаница с терминологией. Чтобы это предотвратить, необходимо четко уяснить, за что отвечает интервал PQ, а за что QT, и в чем разница между укорочением и удлинением интервала. Как уже было сказано, анализ интервала PQ необходим для оценки проводимости между предсердиями и желудочками, а интервала QT – для оценки внутрижелудочковой проводимости.

Итак, удлинение PQ по-другому можно расценить как атрио-вентрикулярную блокаду, то есть чем длиннее интервал, тем за больший период времени проводится импульс через атрио-вентрикулярное соединение. При полном блоке гемодинамика может значительно нарушиться, сопровождаясь крайне низкой частотой сердцебиения (менее 20-30 в минуту), а также низким сердечным выбросом, недостаточным для обеспечения притока крови к головному мозгу.

Укорочение интервала PQ (подробнее по ссылке) означает уменьшение времени проведения импульса через атрио-вентрикулярное соединение – чем короче интервал, тем быстрее проходит импульс, а в обычном ритме сокращений сердца происходит постоянный “сброс” импульсов от предсердий к желудочкам. Чаще такой феномен характерен для синдрома Клерка-Леви-Кристеско (CLC-синдром) и для синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПВ-синдром). Последние синдромы тоже чреваты риском развития пароксизмальных желудочковых тахикардий с ЧСС более 200 в минуту.

Удлинение интервала QT отражает увеличение времени проведения возбуждения по желудочкам, но подобная задержка импульса приводит к возникновению предпосылок для формирования механизма re-entry (механизма повторного входа волны возбуждения), то есть для повторной циркуляции импульса в одном и том же патологическом очаге. Такой очаг циркуляции импульса (гипер-импульсация) способен спровоцировать пароксизм желудочковой тахикардии.

Читать еще:  Средства от сердечной недостаточности для пожилых

Укорочение QT характерно для быстрого проведения импульса по желудочкам, опять же с возникновением пароксизмальной мерцательной аритмии и желудочковой тахикардии. Впервые данный синдром (Short QTS) описан в 2000 году, а распространенность его среди населения в настоящее время еще мало изучена.

Причины удлиненного интервала QT

Причины данного заболевания на сегодняшний день изучены достаточно хорошо. Выделяют две формы синдрома удлиненного QT – обусловленные врожденными и приобретенными факторами.

Врожденная форма является редкой патологией (около 1 случая на 10 тысяч новорожденных детей) и, как правило, сочетается с врожденной глухотой. Она обусловлена генетическими изменениями в структуре генов, кодирующих соответствующие белки на мембранах кардиомиоцитов. В связи с этим проницаемость мембраны изменяется, способствуя и изменению сократимости клетки. В результате проведение электрического возбуждения осуществляется медленнее, чем в норме – возникает повторная циркуляция импульса в очаге.

Генетически обусловленная форма синдрома удлиненного интервала QT, сочетающаяся с врожденной глухонемотой, носит название синдрома Джервелла-Ланге-Нильсена, а форма, не сопровождающаяся глухонемотой – синдрома Романа-Уорда.

Приобретенная форма удлиненного интервала QT может быть обусловлена побочными эффектами антиаритмических препаратов, применяющихся для базовой терапии других нарушений ритма – мерцательной аритмии, трепетания предсердий и др. Обычно аритмогенным побочным эффектом обладают хинидин и соталол (соталекс, сотагексал и другие торговые названия). Кроме приема антиаритмиков, возникновение удлиненного интервала QT может возникать при ишемической болезни сердца, внутричерепных кровоизлияниях, отравлениях алкоголем, а также при миокардитах.

Как клинически проявляется синдром удлиненного QT?

Симптоматика врожденной формы синдрома начинает проявляться еще в детском возрасте. Если ребенок родился глухонемым, врач уже имеет право заподозрить синдром Джервелла-Ланге-Нильсена. Если же ребенок хорошо слышит и способен издавать звуки (гуление, речь), но у него наблюдаются эпизоды потери сознания, необходимо подумать о синдроме Романа-Уорда. Потеря сознания может наблюдаться во время крика, плача, стресса или при физической нагрузке. Обычно обморок сопровождается частым пульсом (более 150-200 в минуту) и ощущением учащенного сердцебиения – сердце трепещет в груди. Эпизоды обмороков могут возникать как редко, так и до нескольких раз в день.

По мере взросления подобные симптомы без лечения сохраняются, и могут привести к внезапной сердечной смерти.

Клинические проявления приобретенной формы также характеризуются обмороками с тахикардией, а в межприступный период отмечается головокружение, общая слабость и утомляемость, обусловленные синусовой брадикардией (пульс менее 50 в минуту).

Диагностика удлиненного QT

Для уточнения диагноза вполне достаточно стандартной ЭКГ. Даже при отсутствии пароксизма желудочковой тахикардии на кардиограмме можно увидеть характерные для синдрома признаки. К ним относятся:

  • Увеличение продолжительности интервала QT от начала зубца Q до окончания зубца T.
  • Очень высокая частота сердечных сокращений (150-200 и более) с широкими, деформированными комплексами QRST при пароксизме желудочковой тахикардии.
  • Синусовая брадикардия в межприступный период.
  • Отрицательный или уплощенный зубец Т, а также депрессия сегмента ST.

Лечение синдрома удлиненного QT

Тактика лечения врожденных форм заболевания подразумевает под собой назначение медикаментозной терапии, а в случае отсутствия эффекта от лечения – имплантацию искусственного кардиостимулятора (ЭКС).

Медикаментозная терапия заключается в приеме бета-адрено-блокаторов (метопролол, бисопролол, небивалол и др) согласно возрастной дозировке, которые способны предотвратить пароксизмы желудочковой тахикардии. Если же отмечается устойчивость к проводимой терапии, пациенту показана установка стимулятора, обладающего функцией кардиоверсии и дефибрилляции. То есть ЭКС улавливает начало желудочковой тахикардии и, осуществляя электрическую “перезагрузку” сердца, способствует сохранению нормального сердечного ритма и адекватного сердечного выброса.

Кардиовертер-дефибриллятор требует ежегодного осмотра у аритмолога и кардиохирурга, но в целом может сохранять работоспособность на протяжении нескольких лет, отлично предотвращая пароксизмы желудочковой тахикардии. Благодаря кардиостимулятору риск внезапной сердечной смерти сводится к минимуму, а пациент, будь то ребенок или взрослый, может выполнять обычные бытовые нагрузки без страха потерять сознание или погибнуть.

При приобретенной форме вполне достаточно отмены принимаемого антиаритмика с коррекцией антиаритмической терапии другими препаратами.

Осложнения и прогноз

Из осложнений данного синдрома, конечно, следует отметить внезапную сердечную смерть, вызванную желудочковой тахикардией, перешедшей в фибрилляцию желудочков с последующей асистолией (остановкой сердца).

Согласно проведенным исследованиям, прогноз данного синдрома без лечения неблагоприятный, так как синдром удлиненного интервала QT обуславливает развитие внезапной сердечной смерти в 30% всех случаев. Именно поэтому данный синдром требует пристального внимания врачей кардиологов и аритмологов, так как при отсутствии эффекта от проводимой медикаментозной терапии единственным методом, способным продлить жизнь ребенку с врожденной формой синдрома, является имплантация ЭКС. При его установке прогноз для жизни и здоровья становится благоприятным, так как достоверно увеличивается продолжительность жизни, а также улучшается ее качество.

Видео: о синдроме удлиненного QT

Коэффициент сцепления между вариабельностью сердечного ритма и временной вариабельностью интервала QT при брадикардии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гайшун Елена Ивановна, Зарадей Игорь Иванович, Заяц Маргарита Владимировна

В условиях синусового ритма и низкой частоты сердечных сокращений (брадикардии) установлена взаимосвязь между такими важными характеристиками сердечной деятельности как интервал RR, интервал QT и его коррекция по Fridericia QTcF. Показано, что продолжительность интервала QTcF практически однозначно определяется коэффициентом сцепления KC, представляющим собой отношение SDQT/SDRR стандартных отклонений интервалов QT и RR, вычисленных по некоторой последовательности кардиоциклов. Иначе говоря, KC это отношение временной нестабильности электрической систолы и общей мощности регуляции сердечного ритма. Поэтому одинаковое удлинение (укорочение) корригированного интервала QTcF может быть ассоциировано с различными комбинациями показателей SDQT и SDRR. Анализ таких комбинаций может оказаться полезным при исследовании характера патологии, связанной с изменением длительности QTcF.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гайшун Елена Ивановна, Зарадей Игорь Иванович, Заяц Маргарита Владимировна

ADHESION COEFFICIENT BETWEEN VARIABILITY OF THE HEART RHYTHM AND TIME VARIABILITY OF INTERVAL QT AT THE BRADYCARDIA

In the conditions of sinus rhythm and low heart rate (bradycardia), a correlation was established between such important characteristics of cardiac activity as the RR interval, the QT interval and its correction by Fridericia QTcF. It is shown that the duration of the QTcF interval is almost uniquely determined by the adhesion coefficient AC, which is the SDQT / SDRR ratio of the standard deviations of the QT and RR intervals calculated from some sequence of cardiac cycles. In other words, AC is the ratio of the temporary instability of the electric systole and the total power of regulation of the heart rhythm. Therefore, the same elongation (shortening) of the corrected QTcF interval can be associated with various combinations of SDQT and SDRR. Analysis of such combinations may be useful in the study of the nature of the pathology associated with changes in the duration of QTcF.

Текст научной работы на тему «Коэффициент сцепления между вариабельностью сердечного ритма и временной вариабельностью интервала QT при брадикардии»

Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2018 г., № 1 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2018 г., № 1

КОЭФФИЦИЕНТ СЦЕПЛЕНИЯ МЕЖДУ ВАРИАБЕЛЬНОСТЬЮ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ВРЕМЕННОЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТЬЮ ИНТЕРВАЛА QT ПРИ БРАДИКАРДИИ

Гайшун Е.И, Зарадей И.И., Заяц М.В.

1-я городская клиническая больница, Минск

В условиях синусового ритма и низкой частоты сердечных сокращений (брадикардии) установлена взаимосвязь между такими важными характеристиками сердечной деятельности как интервал ЯЯ, интервал ЦТ и его коррекция по Fridericia ЦТеЖ. Показано, что продолжительность интервала QTcF практически однозначно определяется коэффициентом сцепления КС, представляющим собой отношение БВОТ/ББИЯ стандартных отклонений интервалов ЦТ и ЯЯ, вычисленных по некоторой последовательности кардиоциклов. Иначе говоря, КС — это отношение временной нестабильности электрической систолы и общей мощности регуляции сердечного ритма. Поэтому одинаковое удлинение (укорочение) корригированного интервала QTcF может быть ассоциировано с различными комбинациями показателей ББЦТ и $ОЯЯ. Анализ таких комбинаций может оказаться полезным при исследовании характера патологии, связанной с изменением длительности QTcF.

Ключевые слова: вариабельность сердечного цикла, временная вариабельность интервала QT.

ADHESION COEFFICIENT BETWEEN VARIABILITY OF THE HEART RHYTHM AND TIME VARIABILITY OF INTERVAL QT AT THE BRADYCARDIA

E. Gaishun, I. Zaradey, M. Zayats

1-st city clinical hospital, Minsk, Belarus

In the conditions of sinus rhythm and low heart rate (bradycardia), a correlation was established between such important characteristics of cardiac activity as the RR interval, the QT interval and its correction by Fridericia QTcF. It is shown that the duration of the QTcF interval is almost uniquely determined by the adhesion coefficient AC, which is the SDQT / SDRR ratio of the standard deviations of the QT and RR intervals calculated from some sequence of cardiac cycles. In other words, AC is the ratio of the temporary instability of the electric systole and the total power of regulation of the heart rhythm. Therefore, the same elongation (shortening) of the corrected QTcF interval can be associated with various combinations of SDQT and SDRR. Analysis of such combinations may be useful in the study of the nature of the pathology associated with changes in the duration of QTcF.

Key words: variability of cardiac cycle, temporal variability of QT interval. Введение.

Интервал QT отражает время от начала деполяризации до завершения реполяризации миокарда и является одним из основных клинически значимых параметров ЭКГ. Его удлинение или укорочение представляет основной фактор риска развития жизнеугрожающих аритмий. Удлинение интервала QT является признаком нарушения фазы реполяризации в кардиомиоцитах, в основе которого лежат молекулярно-генетические аномалии регуляции

Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2018 г., № 1 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2018 г., № 1 _ISSN 2312-2935_

ионных каналов (каналопатия). Кроме врожденных (генетических) форм удлинения QT существует большое количество причин, приводящих к этой патологии на фоне приема некоторых лекарственных препаратов, метаболических нарушений, применения разнообразных диет и др.

Кроме продолжительности интервала QT, важным показателем риска развития аритмий считается его дисперсия dQT. Она определяется как разность между максимальной и минимальной длительностью интервала QT, измеренной в 12 различных отведениях [10]. Дисперсия характеризует пространственную неоднородность реполяризации миокарда. Кроме пространственной изменчивости, интервал QT варьирует также во времени, что можно описать стандартным отклонением SDQT, вычисленным по данным о продолжительности QT в течение определенного числа последовательных кардиоциклов.

Ясно, что временные изменения интервала QT тесно связаны с вариабельностью сердечного ритма (BCP), оцениваемого статистическими показателями последовательности RR-интервалов, в частности, стандартным отклонением SDRR [1, 2]. Поэтому представляется важным и интересным количественно описать эту связь.

Хорошо известно, что в условиях синусового ритма при увеличении сердечных сокращений (ЧСС) показатели BCP снижаются, в том числе уменьшается и стандартное отклонение SDRR (см., например, [7]). В монографии А.В. Соболева [4] этот факт трактуется как фундаментальное свойство синусового ритма в норме. Поэтому при брадикардии (RR > 1c) BCP выражена наиболее сильно, что существенно упрощает анализ связей между показателями SDQT и SDRR.

В условиях синусового ритма и брадикардии установить количественную связь между показателями SDQT и SDRR, т.е. между временной нестабильностью электрической систолы и общей мощностью регуляции сердечного ритма.

Материалы и методы.

Известен ряд формул (перечень их можно найти в монографии Л.М. Макарова [2]), позволяющих определить длительность интервала QT по значениям продолжительности интервала RR. В клинической практике наиболее часто употребляются две из них: формула Базетта (H. Bazett) [8] и формула Фридеричиа (L. Fridericia) [9]. Если продолжительность интервалов QT и RR измеряется в секундах, то эти формулы имеют вид

Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2018 г., № 1 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2018 г., № 1 _ISSN 2312-2935_

QT = куЦЩ, QT = к 3jRR, где RR — количество секунд в интервале RR (значит величина RR безразмерная), k -эмпирическая константа, смысл которой — продолжительность интервала QT при

ЧСС = 60 мин’1 = 1 Гц. Эта константа называется корригированным по Базетту и Фридеричиа интервалом QT и далее обозначается QTcB и QTcF соответственно. Значит

Следует отметить, что формулы (1) не являются универсальными (точными) в том смысле, что корригированные интервалы QTcB и QTcF могут несколько изменяться при изменении ЧСС. Формула Базетта более точна при тахикардии и нормокардии, а формула Фридеричиа — при брадикардии. Поэтому далее используется только формула Фридеричиа, при этом, для увеличения точности, в качестве единицы измерения принимается милисекунда (мс). При такой единице измерения корригированный интервал вычисляется по формуле

в которой символ RR теперь означает количество милисекунд, содержащихся в интервале RR.

Путем линеаризации формулы (2) нами получена линейная зависимость между интервалами QT, RR и QTcF, описываемая уравнением

QT = QTcF(0,718 + 0,000287 RR ). (3)

Из этого уравнения сразу же следует, что показатели SDQT и SDRR связаны между собой и корригированным интервалом QTcF следующим равенством

SDQT = 0,000287QTcF SDRR . (4)

Значит, корригированный интервал с точностью до множителя 0,000287 однозначно определяется отношением

Читать еще:  Тахикардия у новорожденного

Поскольку величина KC показывает, какую долю составляет значение показателя SDQT от значения стандартного отклонения SDRR, то ее естественно назвать коэффициентом взаимосвязи или коэффициентом сцепления между BCP и временной вариабельностью

Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2018 г., № 1 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2018 г., № 1 _ISSN 2312-2935_

интервала QT. Чем выше коэффициент KC, тем больше указанная доля и, следовательно, тем сильнее связь между SDQT и SDRR. Так как согласно Р. Рашмер [3] корригированный интервал в норме равен в среднем 390 мс, то из формулы (4) следует, что KC = 0,11. Таким образом, при брадикардии значение показателя SDQT составляет 11% от значения показателя SDRR.

Заметим, что, в принципе, показатели SDQT и SDRR, а значит и коэффициент сцепления KC, могут быть определены по данным ЭКГ. Однако, если такое прямое определение значения SDRR не представляет труда (поскольку измерение интервала RR осуществляется достаточно просто), то определение SDQT по ЭКГ осложняется проблемой точного измерения интервала QT (подробности см., например, в монографиях [2, 6]). При использовании формул (3), (4) проблема измерения интервала QT исключается, измерению подлежит только интервал RR. Кроме того, вычисляя показатели SDQT, SDRR и KC по ЭКГ, практически невозможно получить математические зависимости между ними, что существенно затрудняет исследование влияния изменений одного из них на изменения других. Формулы же (3), (4) позволяют провести такое исследование достаточно просто.

Уравнение (4) позволяет оценить еще одну характеристику интервала QT — скорость

адаптации Vad его к сердечному ритму, равную производной — , т.е.

Так как в норме QTcF = 390 мс, то скорость адаптации при брадикардии является невысокой и составляет 0,11. Поэтому при увеличении ЧСС интервал QT иногда может не успевать адекватно укорачиваться и тем самым приводить к возрастанию корригированного интервала, а значит и к увеличению риска развития аритмии. Примеры неадекватной адаптации интервала QT из-за низкой скорости Vad приведены в монографии Л.М. Макарова [2].

Результаты и обсуждение.

На первый взгляд может показаться, что коэффициент сцепления KC не вносит ничего нового по сравнению с корригированным интервалом QTcF, поскольку эти два показателя связаны простой зависимостью

Однако следует иметь в виду, что структура коэффициента KC дает возможность выяснить вклад BCP и временной вариабельности интервала QT в изменения продолжительности

Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2018 г., № 1 Scientific journal «Current problems of health care and medical statistics» 2018 г., № 1 _ISSN 2312-2935_

корригированного интервала, что может оказаться полезным при определении характера патологии, ассоциированной с удлинением или укорочением интервала QT.

Из уравнения (4) следует, что коэффициент сцепления KC увеличивается при удлинении корригированного интервала. Основные варианты, приводящие к росту KC, заключаются в следующем:

1) повышенное значение SDQT и нормальное значение SDRR;

2) нормальное значение SDQT и сниженное значение SDRR;

3) повышенное значение SDQT и сниженное значение SDRR.

По-видимому, наиболее неблагоприятным является 3-ий вариант, поскольку в этом случае увеличивается временная нестабильность электрической систолы и падает общая мощность регуляции сердечного ритма. В некоторой степени этот вывод подтверждается данными статьи О.С. Сычева и др. [5], где показано, что одновременное удлинение корригированного интервала QT и снижение показателя SDRR существенно увеличивает вероятность желудочковых аритмий у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Одним из предикторов внезапной сердечной смерти является синдром удлиненного интервала QT (CYMQT). В настоящее время выделяют две генетические формы этого заболевания: синдром Романо-Уорда (Romano-Word) с аутосомно-доминантным типом наследования и синдром Джервелла-Ланге-Нильсена (Jervell-Lange-Nielsen) с аутосомно-рецессивным типом наследования (в этом случае CYMQT сочетается с врожденной сенсорной глухотой). Известно не менее 10 различных генов, мутации в которых ответственны за развитие CYMQT. Наличие мутации в конкретном гене прямо свидетельствует о наличии СУИQT независимо от выраженности клинических симптомов.

Для диагностики CYMQT, как правило, используются критерии P. Schwarz (см., например, Л.М. Макаров [2]), главным из которых является продолжительность корригированного интервала более 440 мс [2]. Согласно формуле (4) это соответствует неравенству KC > 0,13. С другой стороны, синдром короткого интервала QTхарактеризуется условием QTcF 50%) муж. >0,129

Укорочение qt интервала при брадикардии

1 Ахунова Р.Р., 2 Хадеева В.З., 1 Сайфутдинов Р.Р., 2 Сафина С.А., 1 Якубова З.Х., 1 Сайфутдинов Р.Г.

1 Казанская государственная медицинская академия – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11.

2 Открытое акционерное общество «Городская клиническая больница № 12» г. Казани, 20036, Республика Татарстан, Казань, ул. Лечебная, 7.

Синдром укороченного интервала QT (Клиническийслучай)

Резюме. Синдром укороченного интервала QT характеризуетсяопределеннымсимптомокомплексом, включающим укорочение интервала QT (≤320мс), высокими и заостренными зубцами T, выявляемые методом электрокардиографии. При этом анатомическая структурамиокардаостаетсянормальной.Этогенетическое заболевание и, наследуется по аутосомно- доминантному типу.

Ключевыеслова: синдромукороченногоинтервала QT, клиническийслучай.

Ахунова Регина Ринатовна

К.м.н., ассистент кафедры госпитальной и поликлинической терапииГБОУ ДПО КГМА Мнздрава России. 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11. Тел.: (843) 560-53-28, e-mail: regina-ahunov Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1 AkhunovaR.R., 2 HadeevaV.Z., 1 SaifutdinovR.R., 2 Safina S.A., 1 Yakubova Z.KH., 1 Saifutdinov R.G. 1 Kazan State Medical Academy – Branch Campusof

the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education “Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 11 Mushtary Street, 420012, Kazan, Russia.

2 Cityclinicalhospital№12.7LechebniaSt.,Kazan,Russian Federation,420036

Short QT Syndrome (aclinicalcase)

Abstract. Short QT Syndrome is characterized by a speci csymptomincludingshorteningQTinterval(≤320ms), high and sharp teeth T, detectable by electrocardiography. However, the anatomical structure of the myocardium, remains normal. It is a genetic disease and it is inherited in an autosomal dominantmanner.

Keywords : Short QT Syndrome, clinical case.

k.m.s,assistent of the Chair of hospital and ambulatory therapy of Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education “Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation,11 Mushtary St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 560-53-28, e-mail: regina-ahunov Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Пациент В., 22 года, поступил 09.03.2016 г. в кардиологическое отделение ГКБ № 12 г. Казани, по направлению врача общей практики, в связи появлением нарушений ритма в виде частых экстрасистол, зарегистрированных на ЭКГ. Активных жалоб не предъявлял.

Anamnesis morbid. Отмечает, что в допризывный период перед службой в армии, также выявлялось нарушение ритма, однако признали годным к военной службе. Служил в ракетных войсках. В декабре 2015 г., во время прохождения медицинской комиссии, для оформления на работу, выявлено нарушение ритма. По этому поводу был направлен в ГКБ №12 для дообследования.

Anamnesis vitae . Частые простудные заболевания отрицает. Операций не было. Кандидат в мастера спорта по хоккею на траве. Физическую нагрузку переносил всегда без ограничений.

Status praesens objectives. При поступлении общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Рост – 183 см. Вес – 75 кг. ИМТ

= 22 кг/м 2 . Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система. Суставы внешне не изменены. Болезненности при пальпации мышц, суставов и костей нет. Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное, ЧДД — 16 в минуту. Форма грудной клетки: нормостеническая. Над участками легких — перкуторный звук ясный, легочной. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Сердечно-сосудистая система. Область сердца на вид не изменена. Перкуторно относительная граница сердца в пределах нормы. Тоны сердца: аритмичные, ясные, шумов нет. ЧСС: 84 в минуту, частая экстрасистолия в минуту (более 15 в минуту), пульс удовлетворительного наполнения, АД на правой и на левой руке 120/70 мм рт.ст. Пульсация на периферических сосудах сохранена, шумов на них нет. Система органов пищеварения. Язык влажный, чистый. Зев чистый, зубы санированы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, активно участвует в акте дыхания.

Печень, селезенка не увеличены. Стул не нарушен. Система органов мочевыделения. Область почек визуально не изменена. Симптом Ф.И. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, диурез в норме.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (в скобках указаны принятые в клинике нормы) представлены ниже.

Общий анализ крови от 01.03.2016: Лейк. –7,9х10 9 /л (4-8 х10 9 /л). Эр. – 5,4,х10 12 /л (3,7-4,7 х10 12 /л), Hgb — 158 г/л (120-140 г/л), ЦП — 0,88 (0,86-1,05). СОЭ –3 мм/час. Лейкоформула: П/я — 1% (N1-6%), С/я — 53% (45-70%), Лимф. — 33% (18-40%), Мон. — 6% (2-9%), Баз. — 4% (0-1%), Эоз — 3% (0-5).

Общий анализ мочи от 01.03.2016: цвет — светло-желтый, прозрачная, уд.вес — 1027 (1008- 1026), белок — 0 г/л (отр), глюкоза — отр, лейк. – 1-3 (1-2-3), эр – отр (1-2- 3), эпителий плоский – 1-2 в з.

Биохимический анализ крови от 01.03.2016: мочевина 4,7 ммоль/л (4,2-8,3 ммоль/л), АЛТ 16 Ед/л (

Удлинение QT-интервала при применении медикаментов. Кардиотоксичность лекарственных препаратов

То, что медикаментозная антиаритмическая терапия не дает снижения общей смертности, но частично даже приводит к повышению смертности, обусловлено риском пародоксального увеличения аритмий — то есть проаритмическим действием субстанций Vaughan-Williams-классов I и III.
Показательные результаты CAST-исследования (Cardiac Arrhytmia Supression Trial), в котором при сравнительной оценке поразительно обнаружилось, что под действием IC-антиаритмиков Flecainid и Encainid умерло больше постинфарктных пациентов, нежели при плацебо, что подтвердило проаритмический потенциал натрий-канал-блокирирующих субстанций.
Но также антиаритмики, действующие через блокаду реполяризирующе действующих калиевых каналов (класс III), несут риск вентрикулярной проаритмии. При этих группах субстанций на передний план выходят из-за удлинение репорляризации вызываемые ранние последеполяризации и Torsade-de-Pointes тахикардии (TdP).
SWORD-исследование (Survival With Oral d-Sotalol) было прекращено, так как под действием d-Sotalol (чистый класса III антиаритмик без дополнительного бета-блокирующего действия) у пациентов с инфарктом сердца произошло больше случаев новых аритмий и смерти, чем под плацебо. Даже антиаритмическая терапия амиодароном у постинфарктных пациентов не приносит пользы по сравнению с плацебо в отношении общей смертности и кардиальной смертности.
С некоторого времени описываются и нежелательные кардиоваскулярные действия при определенных обстоятельствах также не-антиаритмически действующих субстанций, что частично привело к отзыву с рынка изготовителем самостоятельно или по распоряжению правительства. В дальнейшем мы более подробно коснемся этих неблагоприятных побочных эффектов некардиальных субстанций.

QT- интервал

Для реполяризации желудочка необходимое время может быть на ЭКГ измерено как QT- интервал. Удлиненная реполяризация распознается по удлинению QT-интервала.
Удлинение QT- интервала, с одной стороны, может оказывать антиаритмический эффект, а с другой стороны, благоприятствовать наступлению ранних после-реполяризаций и ассоциирует с возникновением TdP-тахикардий, которые или прекращаются спонтанно, или могут приводить к внезапной сердечной смерти. Явно удлинение QT-времени (или на частоту скорригированного QT-времени (QRc), является одним из основных признаков TdP-тахикардий.
QT- интервалы от 350 до 440 ms (мужчины 100 mg i.v. (описание случая)

Здоровые пробанды (6 mg орально),
TdP и смертельные аритмии у пациентов

Описание случая (комедикация с ингибитором CYP3A4 Lovastatin

Здоровые пробанды (59 mg орально),
передозировка (500 mg)

Антидепрессивные препараты

Desipramin (Pertofran, Petylyl)*

Описание случая (2,5 mg/kg/d)

Doxepin (Aponal, Doneurin и др.)*

Пациенты клиническом исследовании (169 mg/d)

Описание случая (0,51 mg/kg/d)

Amitriptylin (Amineurin, Saroten и др.)

Пациенты клинического исследов. (150-200 mg/d)

Fluoxetin (Fluctin, Fluxet и др.)

Пациенты клин. Исследов. (37 mg/d)

Maprotilin (Deprilept, Ludiomil и др.)

Лписание случая (пациентка 69 лет, тяжелая сердечная недостаточность)

Антигистаминные средства (2 поколение)

Terfenadin (Histedin т др.)*

Здоровые пробанды, пациенты с кардиоваскулярными заболеваниями (120-360 mg),
Описание случая (комбинация с ингибиторами энзимов), здоровые пробанды (медленные метабилизаторы)

Cetirizin (Alerid, Zyrtec)

Здоровые пробанды (до 60 mg/d)

Здоровые пробанды, пациенты с аллергическим ренитом (180-240 mg/d), описание случая с попыткой реекспозиции

Здоровые пробанды (10 mg/d в комбинации с эритромицином), описание случая попытка суицида (300 mg)

Mizolastin (Mizollen, zolium)

Здоровые пробанды (40 mg/d)

Антигистаминные (1 поколение)

Chlorphenamin (Codicaps, Contac и др.)

Diphenhydramin (Emesan и др.)

Hydroxyzin (AN 3 N, Atarax и др.)

Promethazin (Atosil, Prothazin и др.)

Макролидные антибиотики

Clarithromycin (Cylinid, Klacid и др.)*

Описание случая (1000 mg/d орально)

Пациенты (500-1000 mg i.v.)

Описание случая (2000-4000 mg i.v.)

Spiramycin (Rovamycine, Selectomycin)*

Новорожденные (350 000 IE/kg/d орально

Описание случая (500 mg/d)

Пациенты в клиническом исследовании (400 mg/d)

Агонисты бета-2-адренорецепторов

Fenoterol (Berotec, Partsisten)*

Пациенты с мягкой астмой в клиническом исследовании

Salbutamol (Apsomol, Sultanol и др.)

Пациенты с мягкой астмой в клиническом исследовании

Terbutalin (Bricanyl, Contimit, Terbul и др.)

Пациенты с мягкой астмой в клиническом исследовании

Противомалярийные

Пациенты (1800 mg/d i.v.), здоровые пробанды, пациенты с гепатитом (10 mg/kg/i.v.)

Описание случая (1000 mg/d орально). Особенно у женщин следует избегать высоких доз.

Прочие

Пациенты в клиническом исследовании (фаза II), 0,15 mg/kg i.v./d max 60 дней

Cyclophosphamid (Endoxan и др.)*

5 из 19 пациентов при терапии в высоких дозах

Ketoconazol (Nizoral, Terzolin)*

Читать еще:  Учащенный пульс в состоянии покоя это сколько

Здоровые пробанды (400 mg/d орально)

HIV-инфицированные пациенты (4 mg/kg/d)
Женщины в клиническом исследовании при гинекологических операциях

Описание случая (5 mg i.v. ежедн, 0,25 mg/час i.v.)

Описание случая (300 mg/), 76 лет дополнительно легкая сердечная недостаточность.

* Данные показались нам клинически особенно значимыми

Антипсихотики
В одной из очень тщательно проведенных сравнительных работ было установлено, что у пациентов с шизофренией, получавших антипсихотическую медикацию (Chlorpromazin, Thioridazin, Levomepromazin и Haloperidol)в конвенциональной дозировке (n=59) по сравнению с пациентами не получавших антипсихотиков (n=5) и со здоровыми (n=45) удлинялись как значения QTc, так и QTc дисперсия. Вентрикулярные тахикардии однако в этом исследовании не отмечались, возможно из-за того, что отсутствовали другие факторы риска.
В одном из последних обзоров особенно часто отмечались ненормальные удлинения QTc (>456 ms) у пациентов старше 65 лет и получавших Droperidol или Thioridazin. Thioridazin и Mesoridazin (в Герма-нии не были в свободной продаже) были классифицированы FDA и ВОЗ как обладающие особенно повышенным риском.
Droperidol внутривенно в основном применялся при нейролептанальгезии. Janssen-Cilag стал его выпускать с 2001 года. Особенно подверженными оказались психиатрические неотложные пациенты, получавшие свои психотики парентерально и нередко дававшие гипокалиемию.
И наоборот, QTc удлинения вызываемые атипичными нейролептиками Risperidon, Quetiapin или Olanzapin оказались незначительными. Даже комедикация с ингибиторами энзимов, например, Ketoconarazol, Fluvoxamin или Paroxetin не оказывала негативного действия.

Антидепрессанты
Нежелательные кардиоваскулярные инциденты были описаны при различных трициклических антидепрессантах (Clomidin, Imipramin, Desipramin, Doxepin, Nortriptylin) не только при их передозировках, но в отдельных случаях и при применении обычных терапевтических доз. Сообщения о внезапной сердечной смерти были отмечены после Desipramin, Clomipramin и Imipramin.
У 69-летней пациентки с тяжелой сердечной недостаточностью при приеме Maprotilin (50 mg/d в течение нескольких лет) развились TdP тахикардия (QTc=700 ms). При этом определенно коморбидность сыграла решающую роль. Должны иметься четкие указания на значение коморбидности «кардиоваскулярного заболевания».
В отличие от этого оказывается, что после Fluoxetin и после Amitriptylin в рекомендованных дозировках не происходит удлинения QT. Также при применении Citalopram не описывалось до сих пор удлинения QT.

Антигистаминные препараты
В одном из случай-контролированных исследований были определены уровни частоты (95% интервал конфиденциальности) вентрикулярных аритмий на 10 000 персон/лет, например, для Astemizol 8,5 (2,8-26,5), для Cetrizin 3,6 (0,9-14,2), для Loratadin 1,5 (0,2-10,3) и для Terfenadin 1,0 (0,3-3,0). Женщины оказались несколько более подверженными, более чем мужчины, пациенты >50 лет явно поражались сильнее, чем более молодые.
Эта оценка риска преимущественно неседирующих Н1-антигистаминных препаратов 2-го поколения разделялась также другими авторами. Следует указать особенно на дозо-зависимость этих состояний, так как именно при самолечении антигистаминными препаратами опасность особенно велика, так как пациенты «титрируются» вплоть до полного исчезновения симптомов.
В кардиотоксичности Astemizol кажется основную роль играют два его главных метаболита Desmethylastemozol и Norastemizol.
За кардиальные инциденты, связанные с Terfenadin, в основном ответственна материнская субстанция. За это говорит и то, что кардиотоксичность усиливается ингибиторами энзимов, например, макролидными антибиотиками или антимикотиками. На здоровых мужчинах и женщинах можно продемонстрировать, что значения QTc могут позитивно коррелировать с уровнями в крови Terfenadin и Loratadin. Уровни в крови повышаются при дополнительном введении антидепрессивного препарата Nefazodon. Последний является ингибитором цитохром-Р-450-3А (CYP3A).
В настоящее время однако отсутствие кардиотоксичности Fexofenadin, метаболита Tefenadin, поставлено под вопросом. У 67-летнего мужчины QTc значение после экспозиции и реэкспозиции к Fexofenadin (180 mg/d) составляли 532 ms. — 512 ms. Базисные значения были однако немного удлинены (482-494 ms).
Кроме того, заслуживают внимания данные экспериментов на животных и отдельные клинические наблюдения того, что даже классические седирующие антигистаминика, и, прежде всего, Diphenhydramin и в высоких дозировках даже Hydrozysin могут индуцировать удлинение QT и ненормальную реполяризацию желудочков. Аритмогенные особенности описываются также и у Promethazin, Pheniramin и Chlorphenamin. Возможно, что при повышенном внимании такие инциденты могли бы чаще выявляться и классифицироваться.

Макролидные антибиотики
Между 1970 и 1996 годами FDA было зарегистрировано 346 наблюдений сердечных аритмий, связанных с эритромицином (58% женщин, 32% мужчин, 10% данные отсутствовали). У 49 пациентов речь шла о жизнеугрожающих аритмиях (вентрикулярные тахикардии, TdP, трепетания желудочков) и случаях смерти (33). Факторами риска были прежде всего высокие дозировки и внутривенное введение.
Эритромицин удлинял в зависимости от дозы длительность потенциала действия и снижал максимальный подъем потенциала действия в волокнах Purkinje. Эти электрофизиологические эффекты очень схожи с таковыми Chinididn.
В отношении Claritromycin уже в 1998 году имелось два инцидента с удлинением QT и TdP. На здоровых пробандах удлинение QT имело значение только в комбинации с прокинетикумом Cisaprid.
В эксперименте на животных на крысах было показано, что Roxithromycin и Azithromycin явно реже могли провоцировать аритмии, чем эритромицин или кларитромицин. По этой причине Roxithromycin в терапии должно отдаваться предпочтение.

Gyrase-ингибиторы
Из новых флюорхинолонов Grepafloxacin Glaxo Wellcome в связи с развитием TdP был изъят с рынка. Также в отношении Sparfloxacin и Moxifloxacin имелись соответствующие сообщения. Zagam в «Roten Liste 2002» более не указывался.
Также и в отношении Moxifloxacin (Avalox) изготовитель со всей очевидностью указывает на ограничения применения и противопоказания; не должны превышаться дозы 400 mg/d. Комедикация с другими проаритмическими препаратами не должна иметь места. Не советуется применение у пациентов с электролитными нарушениями и/или брадикардией.
Имеются отдельные описания нарушений ритма сердца при применении Ofloxacin, Levofloxacin и Enoxacin. Разрешение на применение Clinafloxicin из-за выраженных побочных действий, среди прочего на удлинение QT, было отозвано самими производителями Gödecke (или Parke-Davis).

Агонисты бета-2-адренорецептора
Об эпидемии смерти случаев от астмы в Японии сообщалось в 60-е годы 20 столетия в связи с Isoprenalin forte. 10 лет спустя тот же самый феномен был отмечен в связи с Fenoterol (200 mg на один выброс аэрозоля) в Новое Зеландии, в Sasktchewan (Kanada) и в Японии. Механизмы этой ассоциации известны недостаточно. Кардиоваскулярные эффекты однако исключать нельзя.
На 8 пациентах с астмой двойным слепым методом в Cross-over-исследовании было проведено сравнение действия Fenoterol, Salbutamol и Terbutalin с плацебо. Было выявлено выраженное дозо-зависимое удлинение значений QT при применении Fenoterola. Несколько меньшее, но явное, было удлинение QTc при применении наивысших доз Salbutamol и Terbutalin. Почти в тех же пропорциях происходило снижение содержания калия в плазме.
При сдержанном применении ингаляционных бета-агонистов такие проблемы в дальнейшем могли бы быть разрешены. Отношение чиновников здравоохранения к этому феномену в разных странах различно. В США Fenoterol не разрешен.

Halofantin
21 здоровый пробанд получали ежедневно 500 mg Halofantin в течение 42 дней и находились под наблюдением в течение последующих 138 дней. Среднее время полураспада составляло 7 + 5 дней. Удалось продемонстрировать явную зависимость от концентрации удлинения интервалов QTc.

Cyclophosphamid, Ketoconazol
Высокие дозы (1400 mg/m2 в течение 4 дней) Cyclophosphamid вызывали у некоторых пациентов удлинение значений QT-дисперсии (43,2-83,2 ms); при этом затем возникала острая недостаточность левого сердца. Возможно эти инциденты в основном возникают тогда, когда имеют значения дополнительные обусловленные антрациклином поражения сердца.
Также Ketoconazol (200 mg 12 часов в течение 5 дней), антимикотик, вызывал у здоровых пробандов небольшие, но существенные удлинения значений QTc.

Vasodilatatoren
Также ранее применявшиеся как вазодилататоры, теперь исключенные из продажи в Германии субстанции такие, как Lidoflazin, Prenylamin, Bepridil обладают дозо-зависимым присущим классу-1А-эффектом, который имел особое клиническое значение для пожилых пациентов и мог вызывать TdP-тахикардии.

Антагонисты серотонина
Также во время лечения антагонистами серотонина Ketanserin и Zimedin были описаны явные удлинения времени QT и TdP-тахикардии; и почти всегда при наличии дополнительных благоприятствующих факторов (гипокалиемия, брадикардия). Обе субстанции в Германии не продаются. От Zimedin во всем мире отказались еще в 1983 году.

Факторы риска удлинения QT и TdP

Зависимость от пола
Обычно женщины находятся под более высоким риском удлинения QT и TdP, чем мужчины (табл.3).

Таблица 3
Врожденные и приобретенные формы измененного
QT

Значительное укорочение интервала QT (приобретенный синдром укороченного интервала QT) после проведения трансторакальной кардиоверсии у пациента с гемодинамически нестабильной желудочковой тахикардией вследствие острого коронарного синдрома

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: желудочковая тахикардия, острый коронарный синдром, ЭКГ, кардиология, ангиология

Общепризнано, что интервал QT на ЭКГ отражает продолжительность электрической систолы желудочков. На длительность интервала QT оказывают влияние многие факторы, но главным образом частота сердечных сокращений (ЧСС). Считается, что интервал QT находится в пределах нормы, если его длительность не превышает ± 15% значения, рассчитанного для соответствующей ЧСС. При этом, как правило, резкие изменения ЧСС не сопровождаются немедленными изменениями длительности интервала QT [1]. Из других факторов, влияющих на длительность интервала QT, следует выделить возраст, пол (у мужчин и у детей интервал QT несколько короче, чем у женщин), а также размеры камер сердца, изменение положения тела и некоторые другие [2]. В течение многих десятилетий наибольшее клиническое значение, в связи с плохим прогнозом, уделялось синдрому удлиненного интервала QT. К наиболее распространенным причинам удлинения интервала QT относят генетические аномалии. Кроме этого, в литературе описано около десятка других этиологических факторов, в том числе прием лекарственных препаратов (полный их перечень можно найти на сайте www.drug.org).

Значительно более редким феноменом является укорочение интервала QT. Короткий интервал QT наблюдается в ранней фазе реполяризации, то есть в ситуации, когда зубец Т начинается сразу же после комплекса QRS, а сам сегмент ST часто отсутствует [1]. Интервал QT также может укорачиваться на фоне лечения препаратами дигиталиса, действие которых заметно уже в терапевтических дозах и становится более выраженным в случае интоксикации [2]. Гиперкальциемия и гиперкалиемия, гипертермия, ацидоз, снижение функции щитовидной железы, а также повышение тонуса блуждающего нерва могут сопровождаться укорочением интервала QT [3–6]. Есть данные, что интервал QT у пациентов с идиопатической фибрилляцией предсердий (ФП) короче, чем у здоровых лиц [7]. В 2000 г. был описан синдром укороченного интервала QT, который считается генетической аномалией с высоким риском развития семейной формы ФП и/или внезапной смерти или обмороков. Электрокардиографически и электрофизиологически он характеризуется укорочением интервала QT менее 320 мс, укорочением эффективных рефрактерных периодов предсердий и желудочков и высокой вероятностью развития желудочковых тахиаритмий при проведении программированной стимуляции [8, 9].

В мае 2007 г. в Самарский областной клинический кардиологический диспансер (СОККД) был госпитализирован мужчина 54 лет. В 1998 г. он перенес инфаркт миокарда. Лекарственные препараты принимал нерегулярно: эпизодически использовал Триметазидин МВ, Рибоксин, статины, кишечно-растворимый аспирин. Ранее эпизодов нарушений ритма сердца, потерь сознания не фиксировалось. Семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям, внезапной смерти и обморокам неясной этиологии также не отягощен. В течение двух недель, предшествовавших госпитализации, у пациента появилась клиника прогрессирующей стенокардии, боль он купировал нитратами. Непосредственно в день поступления во время ходьбы возникла интенсивная, длительная боль за грудиной, которая уже не купировалась нитратами. Был доставлен в СОККД с диагнозом «острый коронарный синдром» (ОКС). На этапе скорой помощи использовался только аспирин и Нитроспрей.

В приемном покое, во время регистрации ЭКГ, внезапно потерял сознание. На ЭКГ (рис. 1, скорость регистрации 50 мм/сек) первоначально регистрировался синусовый ритм с ЧСС 60 уд/мин и длительностью интервала QT 380 мс (QTс 380 мс), желудочковыми куплетами и триплетами. Очередная экстрасистола спровоцировала пароксизм желудочковой тахикардии. Немедленные реанимационные мероприятия, в том числе двукратная кардиоверсия, привели к восстановлению сердечной деятельности с ритмом ФП со средней ЧСС 84 уд/мин (рис. 2). В этот момент длительность интервала QT уменьшилась до 280 мс.

После восстановления ритма пациент был доставлен в отделение реанимации, где проводилась стандартная терапия ОКС, включая инфузию лидокаина. Период, в течение которого наблюдалось укорочение интервала QT, не превышал полутора часов, затем величина интервала QT вновь стала соответствовать норме (рис. 3). Каких-либо изменений со стороны электролитов крови (калий 3,8 ммоль/л; натрий 136 ммоль/л; хлор 99 ммоль/л; кальций 2,54 ммоль/л), а также других биохимических показателей (общий билирубин 11 мкмоль/л, общий белок 72 г/л, мочевина 4,3 ммоль/л, фибриноген 3,25 г/л, ПТИ 102%, мочевина 8,42 ммоль/л, ЛДГ 491 МЕ/л, ГБДГ 330 МЕ/л, КФК 305 МЕ/л, МВ-КФК 44,4 МЕ/л, общий холестерин 207 мг/л, триглицериды 172 мг/л, ЛПВП 49 мг/л, ЛПНП 156 мг/л) отмечено не было. В ОАК – гемоглобин 133 г/л, эритроциты 4,4 × 1012, СОЭ 3 мм/ч, лейкоциты 12,1 × 109. Дальнейшее течение инфаркта миокарда было без особенностей, и пациент успешно был выписан на санаторный этап реабилитации.

Хорошо известно, что у части пациентов кардиоверсия, в том числе после разряда имплантированного кардиовертера-дефибриллятора, может сопровождаться появлением элевации или депрессии сегмента ST [10, 11]. Однако в доступной литературе нам не удалось обнаружить описаний случаев кратковременного развития синдрома укороченного интервала QT после проведения трансторакальной кардиоверсии.

На наш взгляд, наиболее вероятной причиной столь резкого укорочения интервала QT у нашего пациента явились генетические изменения, причем при отсутствии семейного анамнеза это может быть de novo мутация KCNQ1 каналов, которая приводит к укорочению длительности потенциала действия как предсердий, так и желудочков. Слабым косвенным подтверждением этой гипотезы может служить развитие у пациента после кардиоверсии ритма ФП, являющейся патогномоничной для синдрома укороченного интервала QT.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector
×
×