61 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Цитопротекторы при стенокардии

Клиническая фармакология миокардиальных цитопротекторов и их место в терапии ишемической болезни сердца

О статье

Авторы: Косарев В.В. Бабанов С.А. (ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, Самара)

Для цитирования: Косарев В.В., Бабанов С.А. Клиническая фармакология миокардиальных цитопротекторов и их место в терапии ишемической болезни сердца // РМЖ. 2012. №4. С. 187

Изучение ишемической болезни сердца (ИБС), особенностей ее диагностики и лечения насчитывает несколько столетий. Еще Гиппократ указывал, что «боль в области сердца, которая появляется с определенной частотой у старых людей, является предзнаменованием внезапной смерти». Бартолетти (1576–1630), Гарвей (1578–1657), Морганьи (1682–1771) описывали случаи возникновения у пожилых и старых людей сильных острых болей в левой половине грудной клетки, сопровождавшихся беспокойством, страхом, удушьем, обмороком во время приступа.

В настоящее время сердечно–сосудистые заболевания, и прежде всего ишемическая болезнь сердца, играют решающую роль в эволюции общей высокой смертности в Российской Федерации. В странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению показателя смертности от ишемической болезни сердца, в отличие от ситуации в России – у нас, напротив, наблюдается рост этого показателя [1–5].
Основой снижения заболеваемости и смертности при ишемической болезни сердца является борьба с управляемыми факторами риска заболевания. Так, еще в классическом Фремингемском исследовании, начатом в США в 1949 г., показано, что риск развития ИБС связан с повышенным артериальным давлением, высоким уровнем холестерина, курением, нарушением толерантности к глюкозе и гипертрофией левого желудочка (Результаты Фремингемского исследования см. на Интернет–сайте Национального института сердца (США) – www.nhlbi. nih.gov/about/framingham, 1998). В группе риска по возникновению ИБС находятся представители некоторых профессиональных групп – водители транспорта, пилоты, сотрудники МЧС и правоохранительных органов.
Наиболее распространенным клиническим вариантом ишемической болезни сердца является стабильная стенокардия (angina pectoris) [1,2]. Стенокардия проявляется чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Надежным признаком ангинозного приступа является симптом «сжатого кулака», когда больной для описания своих ощущений кладет на грудину кулак или ладонь, что свидетельствует об интенсивности боли.
Приступ стенокардии провоцируют физическая нагрузка, эмоциональный стресс, холод и ветер (вызывают рефлекторный спазм сосудов), обильный прием пищи. Возможно развитие приступа стенокардии в предрассветные часы, когда происходит активация симпатоадреналовой системы (табл. 1). Боль, как правило, кратковременная – 3–5 мин., реже 10 мин., исчезает после прекращения физической нагрузки, в покое, после приема нитроглицерина. Длительность непрекращающейся боли более 30 мин. не характерна для стенокардии. Она требует исключения развития инфаркта миокарда или другой причины [1,2].
Диагностика
Минимальный перечень лабораторных показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию: определение содержания в крови гемоглобина, ОХС, ХС–ЛПВП, ХС–ЛПНП, ТГ, глюкозы, АсАТ, АлАТ, креатинина. Дополнительные лабораторные показатели, позволяющие оценить патогенез заболевания и его прогноз: субфракции холестерина, параметры гемостаза, С–реактивный белок.
Основные инструментальные методы диагностики стенокардии: ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочные стресс–тес­ты, стресс–визуализирующие исследования, коронароангиография, сцинтиграфия миокарда, однофотонная эмиссионная томография миокарда, мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов [1].
Подтверждают диагноз выявленные на ЭКГ в период приступа признаки ишемии миокарда в виде элевации или депрессии сегмента ST и наличия отрицательного остроконечного симметричного или высокого «коронарного» зубца Т (рис. 1).
Подобные изменения можно выявить с помощью нагрузочных проб (велоэргометрия и тредмил–тест), которые также могут объективизировать функциональный класс стенокардии по переносимой мощности нагрузки в Вт. Подтвердить ишемию также можно с помощью чреспищеводной электрокардиостимуляции и стресс–эхо­кардиографии. Наряду с этим применяют суточное мониторирование ЭКГ и коронароангиографию – обязательный метод исследования у пациентов, которые имеют острую необходимость в проведении реваскуляризации миокарда.
Дифференциальный диагноз проводят с поражениями сердечно–сосудистой системы неишемического характера (расслаивающая аневризма аорты, перикардит, гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, тромбоэмболия легочной артерии), заболеваниями легких (плеврит, пневмоторакс, пневмония, рак легкого), желудочно–кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, кишечная колика, холецистит, панкреатит, печеночная колика), с болевым синдромом при вегетативных нарушениях, с патологией грудной клетки (остеохондроз грудного отдела позвоночника, фиброзит, травмы ребер и грудины, межреберная невралгия), а также с опоясывающим лишаем.
Лечение
Цель лечения заключается в улучшении прогноза и увеличении продолжительности жизни (профилактика развития инфаркта миокарда), а также в уменьшении частоты и снижении интенсивности приступов стенокардии для улучшения качества жизни. Для достижения этих целей применяют немедикаментозные, медикаментозные и хирургические методы лечения [3,4].
Снижение избыточной массы тела у больных стенокардией позволяет уменьшить одышку при физической нагрузке, снизить частоту приступов, повышает физическую работоспособность. Первостепенное значение имеют низкокалорийная диета и повышение физической активности (двигательные нагрузки по 30–60 мин. не менее 5 дней в неделю). Контроль массы тела (отношение ОТ/ОБ не должно быть >0,9 у мужчин и >0,85 у женщин, индекс массы тела 18,5–24,9 кг/м2, окружность талии менее 89 см у женщин и 102 см у мужчин) рекомендуется всем пациентам. Необходимы отказ от курения и контроль артериального давления.
В терапии ИБС используются антиангинальные препараты: нитраты, β–адреноблокаторы, антагонисты кальция, антиагреганты. В настоящее время важное место в фармакотерапии ишемической болезни сердца занимают препараты метаболического и цитопротективного действия, что определяется важностью нормализации энергетического метаболизма в кардиомиоцитах при данной патологии [2–5].
Первые попытки оптимизации метаболизма миокарда при ишемической болезни сердца были сделаны более 50 лет назад. Одной из первых с этой целью была использована глюкозоинсулинокалиевая смесь (ГИК). Применение ГИК приводит к увеличению потребления глюкозы, синтеза гликогена, уменьшает высвобождение адипозоцитами свободных жирных кислот.
В 1962 г. Содди–Поллярис в небольшом нерандомизированном исследовании показал, что применение ГИК улучшает раннюю выживаемость больных с острыми формами ИБС. Это же подтвердили более поздние проспективные рандомизированные исследования ECLA [7] и DIGAMI [8], в которых отмечено существенное снижение показателя смертности у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне введения ГИК. Однако в большинстве работ, включающих в курс лечения назначение ГИК, была выявлена существенная зависимость эффекта от дозы вводимого препарата, что, естественно, осложняло его применение. Инфузионная форма также не способствовала широкому внедрению данного препарата в клиническую практику, и научные исследования в этом направлении продолжились.
В 60–х годах прошлого столетия на кафедре фармакологии Военно–медицинской академии им. С.М. Ки­ро­ва (С.–Петербург) под руководством профессора В.М. Ви­но­градова были созданы препараты, названные антигипоксантами: гутимин и амтизол. Основу положительного поливалентного влияния этих средств на энергетику клетки составила оптимизация функций митохондрий, в которые активно проникают препараты. При гипоксии они стабилизировали митохондриальные мембраны, уменьшали угнетение дегидрогеназ цикла Кребса, предотвращали разобщение окисления и фосфорилирования, увеличивая тем самым продукцию АТФ на единицу потребляемого дефицитного кислорода. Определенный вклад в антигипоксическое действие гутимина и амтизола вносила их способность снижать кислородный запрос тканей благодаря ингибированию нефосфорилирующих видов окисления – микросомального и свободнорадикального. В результате кислород экономился для потребления в энергопродуцирующих окислительных реакциях в митохондриях [9]. Гутимин и амтизол имели достаточно оснований для широкой востребованности в качестве кардиопротекторов, однако в силу определенных обстоятельств не получили широкого распространения в клинической практике.
Следующими препаратами, призванными улучшить состояние энергообмена миокарда при заболеваниях сердечно–сосудистой системы, были средства, способствующие потреблению и анаболизму макроэргических соединений (АTФ). Традиционно в данную группу включают витамины группы В (особенно B1, B6, B12 и др.), инозин (рибоксин) и инозит (который также считается витамином группы B). Также ранее широко использовался препарат трифосаденин (ТФА), оказывающий цитопротективное действие и улучшающий мозговое и коронарное кровообращение [4]. На определенном этапе развития медицинской науки эти препараты были достаточно известны и широко использовались в клинической практике, однако опыт их клинического применения не содержит доказательной базы эффективности такой терапии.
История миокардиального цитопротектора триметазидина достаточно интересна. Первоначально триметазидин был разработан во Франции в конце 1970–х гг. для лечения пациентов с головокружением. Но к середине 1980–х гг. были накоплены данные о том, что при применении триметазидина снижаются частота и выраженность приступов стенокардии. И в конце 1980–х гг. препарат использовали во Франции как при вестибулярных расстройствах, так и в кардиологии. Прин­ци­пиальной особенностью триметазидина является прямое воздействие на ишемизированный миокард, которое приводит к более рациональному использованию поступающего кислорода.
Показано, что на фоне применения триметазидина в условиях ишемии подавляется активность 3–кето­ацил–коэнзим–А–тиолазы. Таким образом, триметазидин является первым представителем 3–КАТ–ингибиторов, которые активизируют иные, более эффективные пути получения энергии, а именно – гликолиз (анаэробное расщепление глюкозы до лактата) и окислительное декарбоксилирование (аэробное окисление в цикле Кребса) [10].
В настоящее время установлено, что триметазидин оказывает положительное влияние на все нарушения, наблюдаемые в ишемизированном миокарде. Так, по данным целого ряда исследований, применение триметазидина препятствует истощению источников энергии (в частности, гликогена) в сердечной мышце [11], накоплению свободных радикалов и недоокисленных продуктов обмена [12,13]; при лечении триметазидином уменьшается внутриклеточный ацидоз, а также снижается содержание ионов натрия и кальция в кардиомиоцитах [14,15]. Триметазидин улучшает обмен мембранных фосфолипидов во время ишемии и реперфузии [16,17], снижает пассивную проницаемость мембран [12], а также повышает их устойчивость к гипоксическим и механическим повреждениям [18]. Умень­шает­ся высвобождение миокардиальных ферментов, таких как креатинфосфокиназа (КФК) и лактатдегидрогеназа [19].
Доказано, что триметазидин тормозит поступление кальция, блокирует индуцированную тромбином адгезию, снижает текучесть мембран, уменьшает активность аденилатциклазы тромбоцитов [20,21] и, как следствие, препятствует тромбообразованию в артериях сердца [22].
Использование триметазидина при ишемии миокарда уменьшает активность нейтрофилов в миокарде, выраженность воспалительной реакции и, соответственно, степень дополнительного свободнорадикального повреждения сердечной мышцы [23–25]. Об­суж­дается возможная роль триметазидина в регуляции апоптоза кардиомиоцитов при ишемии миокарда [26,27]. Доказано, что все основные гемодинамические показатели (частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление, конечное диастолическое давление в левом желудочке, давление в легочной артерии, общее периферическое сосудистое сопротивление) на фоне лечения триметазидином существенно не изменяются [28].
Триметазидин эффективен в лечении стабильной стенокардии. Так, по данным J. Passeron [29], у больных стабильной стенокардией (n=27) на фоне терапии триметазидином в дозе 60 мг/сут в течение 2 нед. достоверно (р 21.02.2012 Аспирин – антиагрегант в практике лечени.

Тромбообразование играет ключевую роль в развитии различных сердечно–сосудистых осло.

Высокая значимость артериальной гипертензии в Российской Федерации как медико–социал.

Миокардиальные цитопротекторы

Из известных в настоящее время миокардиальных цитопротекторов наиболее изучен препарат триметазидин с доказанными антиангинальным и антиишемическим свойствами. Механизм действия триметазидина связан с подавлением β-окисления жирных кислот и усилением окисления пирувата в условиях ишемии, что помогает сохранить в кардиомиоцитах необходимый уровень аденозинтрифосфата (АТФ), снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция. Триметазидин модифицированного высвобождения (Триметазидин МВ) может быть назначен на любом этапе лечения стабильной стенокардии для усиления антиангинальной эффективности БАБ, блокаторов кальциевых каналов, нитратов.

Левокарнитин (Элькар®) – средство для коррекции метаболических процессов. L-карнитин – природное вещество, родственное витаминам группы В. Левокарнитин участвует в процессах обмена веществ в качестве переносчика жирных кислот через внутреннюю мембрану митохондрий, где эти кислоты подвергаются процессу окисления с образованием большого количества энергии (в форме АТФ). Препарат нормализует белковый и жировой обмен, восстанавливает щелочной резерв крови, угнетает образование кетокислот и анаэробный гликолиз, уменьшает лактатацидоз, а также увеличивает двигательную активность и повышает переносимость физических нагрузок, способствует экономному расходованию гликогена и увеличению его запасов в печени. Оказывает анаболическое действие. Показания: острые гипоксические состояния, в том числе ИБС.

Мельдоний (Милдронат®) – синтетический аналог гамма-бутиробетаина, ингибирует гамма-бутиробетаингидрокеиназу, снижает биосинтез карнитина и транспорт длинноцепочечных жирных кислот через внутреннюю митохондриальную мембрану, препятствует накоплению в клетках активированных форм неокисленных жирных кислот. В условиях ишемии восстанавливает равновесие процессов доставки кислорода и его потребления в клетках, предупреждает нарушение транспорта АТФ; одновременно с этим активизирует гликолиз, которой протекает без дополнительного потребления кислорода. В результате снижения концентрации карнитина усиленно синтезируется гамма-бутиробетаин, обладающий вазодилатирующими свойствами. Препарат повышает работоспособность, клеточный и гуморальный иммунитет, уменьшает симптомы психического и физического перенапряжения, оказывает выраженное кардиопротекторное действие. Характерны также стимулирующее влияние на ЦНС, устранение функциональных нарушений соматической и вегетативной нервной системы. Показания: комплексное лечение ИБС, пониженная работоспособность; физическое перенапряжение (в том числе у спортсменов); при умственных и физических перегрузках (в том числе у спортсменов).

Коронарорасширяющие средства миотропного действия. Дипиридамол (Курантил®) является производным пиримидина. Основное его действие заключается в снижении сопротивления сосудов кровотоку, увеличении объемной скорости коронарного кровотока и повышении доставки кислорода. Отмеченные изменения в основном относятся к мелким резистивным сосудам миокарда. Механизм благоприятного влияния дипиридамола на кровоснабжение сердца связывают с угнетением обратного захвата аденозина (миокардом, эритроцитами) и ингибированием фермента аденозиндезамидазы. В результате в миокарде накапливаются повышенные концентрации аденозина, который обладает выраженным коронарорасширяющим эффектом и выделяется при гипоксии миокарда. На системную гемодинамику дипиридамол влияет мало.

Дипиридамол оказывает тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов, что положительно сказывается на микроциркуляции в миокарде. Применяют препарат при стенокардии без явлений атеросклероза коронарных сосудов. При окклюзии коронарной ветви атероматозной бляшкой дипиридамол не только не улучшает доставку кислорода к ишемизированной зоне, но может даже ухудшить ее кровоснабжение. Это объясняется тем, что в ишемизированном миокарде мелкие коронарные сосуды расширены максимально (компенсаторная реакция на гипоксию). Если ввести дипиридамол, произойдет расширение артериол и коллатералей в неизмененной части миокарда и это еще больше уменьшит поступление крови и кислорода к ишемизированному участку (возникает так называемый синдром обкрадывания). Учитывая эту особенность действия дипиридамола, его иногда используют для выявления скрытой коронарной недостаточности.

Читать еще:  У кого не бывает инфаркта

В целом дипиридамол обладает невысокой антиангинальной активностью. Принимают его внутрь. Из побочных эффектов отмечаются диспепсические явления, головная боль, гипотензия.

Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазм. Таким препаратом является валидол. Он представляет собой 25–30%-ный раствор ментола в метиловом эфире изовалериановой кислоты. Эффективность валидола как антиангинального средства низкая. Препарат назначают для купирования стенокардии при появлении первых приступов, а также при легких ее формах. Несколько капель валидола на кусочке сахара, таблетку или капсулу с препаратом помещают под язык (до полного рассасывания). Раздражая слизистую оболочку полости рта, он рефлекторно улучшает коронарное кровообращение. Если через 2–3 мин боль не проходит, можно считать, что валидол не действует и его надо заменить нитроглицерином.

Антиагреганты. Авторы современных КР считают, что антиагреганты, в первую очередь ацетилсалициловая кислота (АСК или аспирин), должны быть назначены всем больным со стабильно протекающей ИБС, не имеющим противопоказаний к их назначению (класс рекомендаций I, уровень доказательств А), при непереносимости АСК необходимо заменить ее на клонидогрел.

  • 1. Ацетилсалициловую кислоту назначают в дозе 75– 150 мг в сутки всем пациентам со стенокардией, за исключением тех, у кого в анамнезе имеются указания на желудочно-кишечное кровотечение, острую язву, обострение хронической язвы, геморрагический синдром или аллергию к препарату.
  • 2. При непереносимости или противопоказаниях к назначению ацетилсалициловой кислоты применяют клонидогрел в дозе 75 мг.
  • 3. Больным, перенесшим транслюминальную баллонную коронарную ангиопластику (ТБКА) со стентированием, в течение года назначают клопидогрел 75 мг в сутки + ацетилсалициловую кислоту.

В случае резистентности возможна замена антиагрегантов на препарат с другим механизмом действия, например непрямой антикоагулянт.

Липидоснижающее лечение. Всем пациентам с ИБС показан прием статинов независимо от исходного уровня холестерина.

Обычно статины хорошо переносятся, однако возможно развитие побочных эффектов: рабдомиолиз и повышение активности печеночных ферментов – аминотрансфераз. Необходимо определять уровни креатинфосфокиназы и аланиновой аминотрансферазы первый раз через 1 – 1,5 месяца, далее 1 раз в 6 месяцев. Противопоказаниями к назначению статинов служат активные гепатиты, беременность и индивидуальная непереносимость препаратов. Лечение статинами нужно проводить постоянно, так как уже через месяц после прекращения приема препарата уровень липидов крови возвращается к исходному. Повышать дозу любого из статинов следует, соблюдая интервал в 1 месяц, так как за этот период достигается наибольший эффект препарата.

Целевой уровень холестерина ЛПНП при стенокардии – меньше 100 мг/дл (меньше 2,6 ммоль/л).

В случае непереносимости статинов назначают альтернативные препараты: фибраты, пролонгированные препараты никотиновой кислоты или секвестранты желчных кислот.

Пациентам со стенокардией, низким уровнем холестерина ЛПВП, близким к нормальному уровню холестерина ЛПНП и высоким уровнем триглицеридов показано назначение фибратов как препаратов первой линии.

Фибраты. Гиполипидемический эффект производных фиброевой кислоты (фибратов) проявляется главным образом в снижении содержания триглицеридов и повышении концентрации антиатерогенного холестерина ЛПВП; уменьшение уровня общего холестерина менее выражено. Фенофибрат и ципрофибрат снижают концентрацию холестерина ЛПНП в большей степени, чем гемфиброзил. Противопоказаниями к назначению фибратов служат желчнокаменная болезнь, гепатит, беременность.

Никотиновая кислота – активный гиполипидемический препарат, однако часто развивающиеся побочные эффекты (покраснение, зуд и сыпь на коже, боли в животе, тошнота) ограничивают ее широкое использование. Никотиновую кислоту назначают по 2–4 г 2–3 раза в сутки, а форму с замедленным высвобождением – по 0,5 г 3 раза в сутки.

Секвестранты желчных кислот (анионообменные смолы) в настоящее время в России не зарегистрированы.

Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Омакор – рецептурный препарат омега-3 ПНЖК. Одна капсула препарата представляет собой концентрат, в 1 г которого содержится 90% незаменимых (эссенциальных) омега-3 ПНЖК в виде этиловых эфиров. Эйкозапентаеновая (ЭПК) и докозагексаеновая кислоты (ДГК) являются основными (84%) компонентами препарата омакор. Омега-3 ПНЖК снижают содержание ТГ плазмы крови за счет частичного подавления секреции ЛОНП печеночными клетками и усиления катаболизма хиломикронов (ХМ) в плазме крови. Воздействует на гемостаз, вмешиваясь в процесс синтеза тромбоксана А2. Наиболее частые побочные эффекты со стороны ЖКТ: диспепсия, тошнота в 1 – 10% случаев. При ХПП коррекции дозы омега-3 ПНЖК не требуется. С осторожностью препарат назначают при тяжелых травмах, хирургических операциях (в связи с возрастающим риском кровотечения), у больных СД 2-го типа.

Растительные средства для фитопрофилактики стенокардии

Арника горная (Amica montana), сем. астровые (Asteraceae). Показания: сердечная недостаточность, стенокардия, наружное и внутренние кровотечения, трофические язвы, начальная стадия гипертонической болезни.

Боярышник кроваво-красный (Crataegus sanguinea), сем. розоцветные (Rosaceae). Показания: стенокардия, атеросклероз сосудов мозга, нарушение ритма сердца, бессонница, климакс, начальная стадия гипертонии.

Валериана лекарственная (Valeriana officinalis), сем. валериановые (Valerianaceae). Показания: повышенная нервная возбудимость, бессонница, нервное перенапряжение, мигрень, спазм коронарных сосудов, запор.

Донник лекарственный (Melilotus officinalis), сем. бобовые (Leguminosae). Показания: нарушение венозного оттока, сужение коронарных сосудов, гипертоническая болезнь, бронхиты, климакс, гнойные рапы.

Мята перечная (Mentha piperita), сем. яснотковые (Lamiaceae). Показания: невроз, бессонница, стенокардия, воспаление желчного пузыря, воспаление верхних дыхательных путей, гастрит с повышенной кислотностью, неприятный запах изо рта, зубная боль.

Оперативные методы лечения

При тяжелом течении стенокардии используются оперативные методы лечения.

Коронарная ангиопластика (или перкутанная транслюминальная коронарная ангиопластика, рис. 4.19) впервые была проведена Андреасом Грюнцигом. После предварительно выполненной диагностической ангиографии под рентгентелевизионным контролем в просвет артерии вводится проводник, который продвигают к пораженному участку. Затем по проводнику вводят баллонный катетер. Установив баллон в зоне препятствия, в нем повышают давление, раздувают баллон и добиваются дилатации сосуда. Результаты вмешательства контролируются ангиографически после сдувания баллона.

Рис. 4.19. Коронарная ангиопластика

Внутрисосудистые (эндоваскулярные) стенты представляют собой внутрипросветные удерживающие устройства, имеющие вид тонкой сетки из металлических нитей, достаточно прочных для того, чтобы выдержать противодействие артериальной стенки и сохранить хорошую проходимость реканализованного участка (рис. 4.20).

Рис. 4.20. Стентирование

Коронарное шунтирование (КШ) – операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца путем обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов (рис. 4.21). Шунтами чаще являются либо подкожная вена на голени, либо радиальная артерия на предплечье. Существует также и методика подшива левой (а иногда и правой) внутригрудной артерии к пораженной коронарной артерии ниже уровня стеноза (маммарно-коронарное шунтирование). Чаще эти методы комбинируются, так как при поражении лишь одной из коронарных артерий методами выбора являются эндоваскулярные вмешательства

Рис. 4.21. Схема наложения венозного и артериального шунтов:

Ао – аорта, ПКА – правая, ЛКА – левая коронарные артерии; область поражения артерий указана кружками

Актуальные вопросы лечения стенокардии

д.м.н., проф. Аронов Д.М., д.м.н., проф. Лупанов В.П.*

ГНИЦ ПМ Росздрава, отдел реабилитации и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний
*Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Росздрава, Москва, отдел проблем атеросклероза

1. Введение

В годы полного торжества концепции «ИБС», когда диагноз «атеросклероз» был вытеснен из врачебного обихода, мы лечили больных стенокардией с помощью «антиангинальных» средств. Тем не менее, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России постоянно и упорно росла. И только в последние годы наша медицинская практика медленно и робко воспринимает концепцию стратегических целей лечения стенокардии, как одной из частных форм коронарного атеросклероза.

Признание этой концепции и, главное — продолжительное, с хорошим комплайнсом со стороны больного, комплексное лечение, не только избавляет больного от приступов стенокардии, но и реально уменьшает сердечно-сосудистую смертность и обеспечивает благоприятное течение болезни с мéньшим числом осложнений и обострений, снижением потребности в хирургических вмешательствах на сосудах сердца и повторных госпитализациях.

Каков алгоритм действия врача в отношении больного с ИБС и ангинальным синдромом?

В первую очередь следует оценить тяжесть клинического состояния и форму ИБС. Если у врача появляется подозрение или имеется уверенность в том, что у больного острый коронарный синдром (ОКС), его немедленно нужно госпитализировать. Если этот диагноз неприменим к больному, нужно оценить класс тяжести стенокардии. При IV классе тяжести (стенокардия малых усилий, ночные приступы, возможно — с острой левожелудочковой недостаточностью) больной также подлежит госпитализации, но в плановом порядке, в течение ближайших дней. Ближайший прогноз у подобного больного крайне неблагоприятный, возможно ему потребуется не только интенсивное комплексное медикаментозное, но и кардиохирургическое вмешательство. Эти вопросы должны решаться в стенах кардиологического отделения.

У больных, не нуждающихся в госпитализации, следует оценить наличие и выраженность факторов риска и сопутствующих заболеваний, и определить прогностический индекс по широко известным таблицам риска развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет (для европейских стран с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, включая Россию) Европейского Общества Кардиологов (EOK, 2003). Эти таблицы переведены на русский язык и рекомендуются для применения Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК, 2004).

2. Вторичная профилактика у больных со стабильной стенокардией

При лечении больных ИБС задачи стратегического плана решаются в рамках программы вторичной профилактики. К ним относятся: предотвращение преждевременной смерти, торможение прогрессирования и достижение частичного регресса атеросклероза коронарных артерий, предупреждение клинических осложнений и обострений болезни, уменьшение числа и сроков госпитализации, особенно срочной.

2.1. Немедикаментозная вторичная профилактика

Включает следующие мероприятия: антиатеросклеротическую диету, прекращение курения, снижение АД, снижение уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП, повышение физической активности (применение тренирующих физических нагрузок), нормализацию веса и уровня сахара в крови. Однако, как показали результаты специально проведенного исследования Euroaspire-II, в Европе эти рекомендации по профилактике ИБС на самом деле применяются далеко не всеми (Simoons M.L., 2003).

Во время очередного визита пациента к врачу следует оценить не только жалобы пациента и его состояние, но и способность, желание и умение больного однозначно и тщательно выполнять все предписания врача (устранение факторов риска, соблюдение диеты, своевременный и правильный прием лекарств и т.д.). Обучение больного этим приемам осуществляется лечащим врачом или в «Школах для больных ИБС и их родственников».

2.2. Медикаментозная вторичная профилактика

2.2.1. Ацетилсалициловая кислота и другие антиагреганты

Цель применения антиагрегантов — предотвращение острых тромбозов артерий (вследствие повышения агрегационной способности тромбоцитов), ведущих к внезапной смерти, инфаркту миокарда (ИМ), ОКС, инсульту и смерти от них. В России главным средством для достижения этих целей является ацетилсалициловая кислота. Согласно современным международным и российским рекомендациям, все больные ИБС при отсутствии противопоказаний должны принимать ацетилсалициловую кислоту в дозе 75–325 мг в день, независимо от наличия кардиальных симптомов (АСС/АНА,1999, 2003; Лупанов В.П, 2005).

Доказано, что назначение ацетилсалициловой кислоты больным стабильной стенокардией снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений на 33–50%, риск развития повторного инфаркта миокарда на 20–40% (ЕОК, 2004).

Исследование CAPRIE (1996) и более поздние исследования (BMJ, 2002; Patrono et al., 2004) выявили преимущества длительного приема клопидогреля перед ацетилсалициловой кислотой у тяжелых категорий больных — с инфарктом миокарда, инсультом в анамнезе, с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, с сахарным диабетом. Препарат оказался более эффективным в снижении комбинированного риска ишемического инсульта, острого инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти.

Надежды, связанные с длительным применением комбинации клопидогреля с ацетилсалициловой кислотой у стабильных больных с высоким риском атеротромботических осложнений, к сожалению, пока не оправдались. Комбинированная терапия этими препаратами показала свои преимущества лишь при «обострениях» атеротромбоза, каковыми являются ОКС, а также чрескожные коронарные вмешательства.

Тиклопидин ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызванную АДФ, тромбином, коллагеном, тромбоксаном А2 и фактором агрегации тромбоцитов. Помимо этого, тиклопидин уменьшает вязкость крови, ингибируя агрегацию эритроцитов и уменьшая концентрацию фибриногена плазмы. Несмотря на антиагрегационные свойства, тиклопидин не влияет на прогноз при стабильной стенокардии. Побочные действия: диспептические явления, нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопеническая пурпура — встречаются чаще, чем при назначении клопидогреля. В настоящее время тиклопидин в сочетании или в качестве альтернативы ацетилсалициловой кислоте рекомендуют назначать лишь при непереносимости или недоступности клопидогреля в дозе 250–500 мг/сут.

Антиишемическое действие бета-адреноблокаторов проявляется вследствие:

— снижения потребления кислорода миокардом за счет уменьшения ЧСС, силы сердечных сокращений и сАД;

— увеличения доставки кислорода за счет уменьшения конечного дАД и удлинения диастолы;

Через 1–3 ч после приема бета-адреноблокатора переносимость физических нагрузок повышается на 20–30% без развития стенокардии. Бета-адреноблокаторы увеличивают выживаемость после инфаркта миокарда на 22% и уменьшают частоту повторных инфарктов на 27% (Yusuf S. et al., 1985; ЕОК, 2006).

В таблице 1 показана связь фармакологических эффектов бета-адреноблокаторов с риском смертности у больных после инфаркта миокарда. Как видно, у больных, перенесших инфаркт миокарда, наиболее выраженное кардиопротективное действие оказывают липофильные препараты (ацебутолол, тимолол, пропранолол, карведилол и метопролол; снижение относительного риска смерти в среднем на 30%) и препараты без внутренней симпатомиметической активности (метопролол, пропранолол и тимолол — снижение в среднем на 28%).

Читать еще:  Чсс сердца норма у взрослых

Стенокардия симптомы и какие лекарства принимать

Медикаментозное лечение стенокардии: что, когда и сколько?

Стенокардия (или грудная жаба) как симптоматический комплекс при ишемической болезни сердца (ИБС) может быть полностью устранена только хирургическим лечением. Оно предполагает восстановление нормальной ширины просвета пораженных коронарных артерий для свободной циркуляции крови по ним. Без операции прогноз тоже может быть положительным, но для этого, скорее всего, придется принимать таблетки от стенокардии всю оставшуюся жизнь. Существует определенный список препаратов, которые принято назначать для устранения ишемических синдромов. Каждый из них имеет свои особенности.

Препараты для лечения стенокардии

Медикаментозная терапия направлена на купирование симптомов во время приступа, профилактику новых рецидивов, предупреждение опасных последствий. Выбор средств, схемы приема и дозировки осуществляется с учетом индивидуальных особенностей организма (возраст, пол, сопутствующие заболевания, наследственные аномалии) и степени тяжести патологического состояния (функциональный класс). Лечение стенокардии может проходить в домашних условиях или в стационаре.

Все базисные препараты для борьбы со стенокардическими приступами можно разбить на несколько видов:

  1. Антиангинальные (бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты).

Снижают нуждаемость миокарда в кислороде, а также улучшают снабжение сердечной мышцы этим важным элементом.

Не дают образовываться тромбам, предотвращая выработку тромбоксана.

Лекарства оказывают защитное действие по отношению к кардиомиоцитам. Провоцируют выработку дополнительной энергии для совершения сокращений с минимальной затратой кислорода.

Средства антиангинальной направленности

Нитраты. Используются для лечения острых симптомов (тяжелая одышка, сильная боль в груди), предупреждают новые приступы. Необходимый эффект достигается расширением просвета кровеносного русла, что облегчает доступ кислорода к сердечным тканям. Длительное применение способствует привыканию организма, поэтому препарат целесообразно употреблять в момент развившегося приступа, а также перед предстоящей физической или эмоциональной нагрузкой.

  • «Нитроглицерин» – первый помощник во время приступа. Наименование препарата у всех на слуху. Его можно встретить в разных формах: спрей, таблетка, капсула, мазь, даже пленка и пластырь. Современная фармакология предлагает много аналогов известного сосудорасширяющего лекарства: «Депонит», «Нитрадиск», «Гилустенон», «Нитрокор», «Нитрангин».

Наиболее распространена таблетированная форма. Для быстрого купирования симптомов стенокардии она помещается под языком. Хороший эффект ощущается уже спустя 2-3 минуты, продолжается до 30 минут.

Капсулу отличает более долгое действие, употребить ее нужно заранее, для предупреждения приступа перед нагрузкой. Рекомендованная суточная доза – 1-2 шт. на голодный желудок.

Мазевое средство распределяется по дозировочной бумаге в нужном объеме и прижимается к участку кожи, на котором нет волосков.

Спрей распыляется в ротовую полость, показывает мгновенный результат, но его эффект не продолжителен.

Препарат в виде пленок и пластин предназначен для закрепления с внутренней стороны щек или на десну. Продолжительность действия – до 4 часов.

  • «Изосорбида динитрат» применяется в таблетках, капсулах, аэрозолях. Известен и под другими названиями: «Изокет», «Нитросорбид», «Кардикет», «Изолонг». Привычная дозировка: 40-60 мг в сутки за 2-3 приема. Максимально допустимое суточное количество – 120 мг. Лечить стенокардию этим препаратом дольше 6 недель нельзя, чтобы не возник эффект привыкания.
  • «Изосорбида мононитрат» предлагается покупателю в аптеках в таблетированном и капсульном вариантах. Наименования аналогов с подобным действующим веществом: «Моночинкве», «Изомонит», «Пентакард». Минимальная доза в сутки составляет до 2 таблеток в два приема или одну капсулу. При недостаточности лечебного эффекта это количество может быть увеличено согласно назначению врача.

Антагонисты кальция. Назначение препаратов этой группы – блокировать поступление ионов кальция в клетки миокарда. Как следствие, скорость сокращений сердца уменьшается, ритм стабилизируется, артериальное давление снижается, спазмированные сосуды расслабляются. Кровь может свободно циркулировать, что увеличивает доставку питания к мышечным тканям. Орган работает в менее интенсивном режиме, поэтому не нуждается в большом количестве кислорода.

Названия препаратов для лечения стенокардии из группы ингибиторов кальция:

Предполагаемое суточное количество варьируется от 5-10 мг («Амлодипин») до 240-480 мг («Верапамил ретард»). Распределяют его на 1-2 приема. «Нифедипин» разрешается использовать совместно с бета-блокаторами.

«Дилтиазем» назначают как эффективную помощь при стенокардии Принцметала, «Верапамил» подходит для лечения стабильной стенокардии напряжения, «Амлодипин» помогает при вазоспастической стенокардии.

Бета-блокаторы. Лекарства призваны снижать высокое давление в артериях и нормализовать сократительную деятельность сердечной мышцы. В результате кислород миокарду нужен в меньших количествах. Плюсы подобных препаратов при лечении стенокардии: не обладают свойством накопления, не дают эффекта привыкания. Но при этом они вызывают много побочных реакций, поэтому не назначаются на длительный срок и в больших дозах. Бета-блокаторы, как и антагонисты кальция или ингибиторы АПФ («Эналаприл»), используются также для купирования приступов гипертонии. Вот примерный перечень распространенных препаратов:

В зависимости от действующего вещества различаются суточные дозы и кратность приема. Например, лекарство «Бисопролол» от стенокардии сердца принимают раз в сутки по 5-20 мг, «Талинолол» – 100-200 мг однократно, «Пиндолол» – по 5-10 мг 3-4 раза, «Атенолол» – 50-100 мг в один или два приема.

Антиагреганты против образования тромбов

  • Самый популярный представитель из этой линии препаратов – «Аспирин». Его фармакологические варианты нового поколения «Аспирин Кардио», «Кардиомагнил», «ТромбоАсс» меньше травмируют слизистую желудка. Дозировка колеблется от 75 до 150 мг, это количество надо выпить за один раз.

Если больной плохо переносит «Аспирин», ему можно предложить «Клопидогрел» – более сильный препарат и более дорогой. Он также показан при тяжелых формах стенокардии.

Врачи рекомендуют всем, у кого в семье наблюдались случаи острых или хронических патологий сердечно-сосудистой системы, принимать «Аспирин» или другой антиагрегант курсом в качестве профилактики, минимум раз в год. Перед этим, как правило, пациент проходит полное ежегодное обследование всех органов и систем. Это позволит выявить патологию на ранних стадиях, а уже существующую болезнь проследить в динамике.

Цитопротекторы

Делают миокард более устойчивым к повреждениям, улучшают метаболизма в участках развития ишемии. К цитопротекторам относят таблетки от стенокрадии сердца с названиями: «Рибоксин», «Триметазидин», «Предуктал», «Милдронат», «Ремекор», «Тримектал».

  • как аналог, если пациент не переносит привычные препараты с антиангинальным действием;
  • при комбинированной терапии;
  • при наличии в анамнезе сахарного диабета;
  • пациентам с хронической сердечной недостаточностью.

Средняя взрослая доза – 20 мг или 35 мг (пролонгированный препарат)

«Милдронат» («Мельдоний») способен:

  • повышать трудоспособность,
  • содействовать укреплению клеточного иммунитета,
  • снимать психическое и физическое напряжение.

Показан в комбинации с другими препаратами при ишемической болезни сердца. Часто рекомендуется профессиональным спортсменам как средство, усиливающее толерантность к нагрузкам, питающее миокард и другие мышцы, помогающее избавиться от усталости.

Дозировка суточная 500-1000 мг, она делится на два приема или может быть выпита за один раз.

Лечение стенокардии

Больные стенокардией лечатся пожизненно с целью предупреждения осложнений, и уменьшения стенокардии или ишемии миокарда.

При лечении стенокардии используется медикаментозные и немедикаментозные методы лечения.

Немедикаментозная терапия включает общепринятые способы: соблюдение диеты, отказ от курения, адекватные физические нагрузки. Больным стенокардией рекомендована средиземноморская диета, использующая много хлеба, корнеплодов, зеленых овощей, рыбы, фруктов. Физические нагрузки должны быть адекватны состоянию больного. В среднем — это должны быть ежедневные получасовые занятия: быстрая ходьба, бег трусцой, плавание.

Медикаментозная терапия включает следующие лекарственные препараты:

Антиагреганты

Единственным препаратом, доказавшим свою клиническую эффективность при антитромботической терапии, является всем известный антиагрегант — аспирин (ацетилсалициловая кислота). Принятие аспирина снижает риск развития сердечнососудистых осложнений на треть. Для вторичной профилактики аспирин назначается в дозах 75-325 мг/сутки в вечернее время. Если нет противопоказаний (язвенная болезнь, геморрагический диатез, бронхиальная астма, почечная (печеночная) недостаточность, индивидуальная непереносимость), то больным стенокардией аспирин следует принимать в течение всей жизни. При непереносимости аспирина больным с высоким риском осложнений назначается клопидогрель (75-100 мг вечером после ужина).

При наличии внутрисердечного тромбоза, тромбоэмболических осложнениях, мерцательной аритмии, тромбозе глубоких вен оправдано назначение варфарина как в виде монотерапии, так и в сочетании с аспирином. Начальная доза варфарина составляет 2,5-5 мг/сутки; поддерживающая доза — 2-3 мг/сутки.

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы считаются препаратами первого выбора (если нет противопоказаний) при лечении стабильной стенокардии (особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда). Бета-адреноблокаторы снижают силу сердечных сокращений, замедляя сердечный ритм, тем самым, снижая потребность миокарда в кислороде и купируя ишемию. Показаниями к применению бета-блокаторов являются:

  • наличие четкой связи между физической нагрузкой и приступом стенокардии;
  • сопутствующая артериальная гипертензия;
  • наличие суправентрикулярной или желудочковой аритмии;
  • перенесенный инфаркт миокарда;
  • постоянное состояние тревоги.

Подбирать дозу бета-адреноблокаторов надо таким образом, чтобы наблюдалось отчетливое уменьшение частоты сердечных сокращений в покое — 55-60 уд/мин (при тяжелой стенокардии — 50 уд/мин). Применение бета-блокаторов могут провоцировать брадикардию, гипотонию, бронхоспазм, блокаду сердца, синдром слабости синусового узла. При их возникновении следует постепенно уменьшать дозу препарата или прекратить полностью.

Абсолютными противопоказаниями для применения бета-блокаторов являются:

  • выраженная брадикардия;
  • атриовентрикулярная блокада II-III степени;
  • синдром слабости синусового узла;
  • выраженная декомпенсация сердечной недостаточности.

Наиболее популярные препараты бета-адреноблокаторов:

  • метопролол (эгилок, беталок, корвитол, метокард) — обладают выраженной кардиоселективностью (назначаются по 50-200 мг/сут 2 раза в день);
  • метопролол (беталок ЗОК — 50-200 мг/сут), бисопролол (конкор — 5-10 мг/сут), бетаксолол (локрен 5-20 мг/сут) — это формы бета-адреноблокаторов пролонгированного срока действия, которые назначаются утром однократно, и дейтсвуют в течение 24 часов;
  • карведилол (дилатренд — 25-50 мг/сут) — неселективный бета-адреноблокатор III поколения, способный уменьшить вязкость плазмы крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов. Рекомендуется больным с нарушением функции левого желудочка или недостаточностью кровообращения;
  • небиволол (небилет) — селективный бета-блокатор, участвующий в синтезе клетками эндотелия релаксирующего фактора NO. Рекомендован больным с артериальной гипертензией и приступами стенокардии в дозах 2,5-10 мг/сут.

Ингибиторы АПФ

При лечении стабильной стенокардии ингибиторы АПФ оправданы в большинстве случаев. Препараты этой группы обладают противоишемическими свойствами, подтверждена потенциальная способность ингибиторов АПФ замедлять прогрессирование атеросклероза, ингибиторы АПФ улучшают функциональное состояние эндотелия. Ингибиторы АПФ рекомендованы больным с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, артериальной гипертензией. Наиболее часто используются препараты длительного действия: эналаприл, престариум, диротон, аккупро, квадраприл, ренитек.

Статины

Наиболее эффективными липидоснижающими препаратами являются статины, которые непосредственно не влияют на симптомы заболевания, однако, значительно улучшают выживаемость больных со стенокардией, снижая риск сердечнососудистых осложнений при длительном применении. В первое время применения статинов необходим лабораторный контроль функции печени.

Суточные дозы статинов (назначаются однократно перед сном до достижения целевого уровня холестерина ЛПНП и общего холестерина):

  1. аторвастатин — 10-40 мг;
  2. симвастатин — 20-80 мг;
  3. ловастатин — 20-40 мг;
  4. флувастатин — 20-80 мг;
  5. розувастатин — 10-40 мг.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция уменьшают содержание свободного кальция в цитоплазме клеток, снижая сократительную способность миокарда. Антагонисты кальция устраняют или ослабляют симптомы стенокардии, но их благоприятное влияние на прогноз выживаемости пока не доказано.

Антагонисты кальция делятся на две группы:

  1. Дигидропиридиновые антагонисты кальция: нифедипин, никардипин, исрадипин,амлодипин, фелодипин. Их действие сходно с действием нитратов, поэтому, их можно использовать в тех случаях, когда нитраты плохо переносятся, а бета-адреноблокаторы противопоказаны. Рекомендованы больным с вазоспатической стенокардией, при возникновении стенокардии в утренние часы, при плохой переносимости физических нагрузок, зависимости от холода;
  2. Недигидропиридиновые антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем. Применяются при синдроме Рейно, наджелудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий, гипертрофической кардиомиопатии, при синдроме слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимости, синусовой брадикардии, сердечной недостаточности.

Для длительного лечения стенокардии рекомендовано использование пролонгированных лекарственных форм антагонистов кальция:

  • нифедипин (кордафлекс ретард, коринфар ретард, кордипипин ретард) назначается 1-2 раза в день по 20-40 мг/сутки;
  • кордипин XL — назначается однократно утром по 5-10 мг/сутки;
  • адалат CL — назначается 2 раза в сутки по 20-40 мг/сутки;
  • исрадипин (ломир) — назначается 2 раза в сутки по 5-10 мг/сутки;
  • долгодействующий амлодипин — назначается однократно утром по 5-10 мг/сутки;
  • лацидипин — назначается однократно утром по 2-4 мг/сутки;
  • фелодипин — назначается однократно утром по 5-10 мг/сутки;
  • верапамил — назначается два раза в сутки по 120-240 мг/сутки;
  • дилтиазем — назначается 1-2 раза в сутки по 180-300 мг/сутки.

Нитраты

Нитраты — это наиболее часто используемые старые лекарственные препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру вен (наибольший эффект оказывают на объемные вены), артерий и артериол. Благодаря этому уменьшается преднагрузка на сердце, снижается диастолическое давление в левом желудочке и напряжение его стенок, что приводит к уменьшению потребления миокардом кислорода и купирование болевого синдрома.

Применение нитратов рекомендовано:

  • при использовании в качестве начальной терапии для уменьшения симптомов стенокардии в случае противопоказания бета-блокаторов;
  • в комбинации с бета-блокаторами при неэффективности начальной терапии бета-блокаторами.

В настоящее время используются следующие органические нитраты:

  • нитроглицерин — предназначен для купирования приступов стенокардии, эффект наступает через 1-2 минуты после приема и продолжается 10-15 минут (таблетки нитроглицерина можно использовать через каждые 5 минут в течение 15 минут, но не более трех раз). Более быстрый и продолжительный эффект оказывают аэрозольные формы нитратов (изокет-аэрозоль, нитроминт-аэрозоль);
  • изосорбид динитрат:
    • нитросорбид в таблетках по 20 мг — продолжительность антиишемического действия 3-5 часов;
    • кардикет 20; 40; 60; 120 мг — антиангинальное действие четко выражено в течение 5; 6,5; 6-8; 10-15 часов;
    • изокет-ретард 20; 40; 60; 120 мг — аналогично.

  • изосорбид-5-мононитрат:
    • эфокс 20 — продолжительность антиишемического действия на протяжении 8 часов;
    • эфокс-лонг 50 — 12 часов;
    • моночинкве 40; 50 — 8; 12 часов;
    • оликард 40; 60 — аналогично.

Главное правило при лечении нитратами — их следует назначать только тем пациентам, которые реально нуждаются в них. Надо иметь ввиду, что применение обычных форм нитратов увеличивает частоту ночной стенокардии. Исключение составляет изосорбид-5-мононитрат с замедленным высвобождением.

При стенокардии I-II функционального класса тяжести постоянный прием нитратов не требуется. Целесообразно их принимать перед событиями, способными вызвать приступ стенокардии.

При стенокардии III функционального класса тяжести нитраты назначаются из расчета их действия на протяжении всего дня, например, оликард в разовой дозе 40-60 мг.

При стенокардии IV функционального класса тяжести нитраты надо принимать постоянно, обеспечивая их действие в течение суток. Как правило, для достижения эффекта требуется сочетание 2-3 препаратов разных групп. В этом случае риск развития привыкания к нитратам особенно велик.

Применение нитратов противопоказано людям с пониженным АД, при повышенном внутричерепном давлении, при кровоизлиянии в мозг, больным с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, больным с выраженным аортальным стенозом.

Цитопротекторы

Предуктал переключает энергетический метаболизм миокарда на утилизацию глюкозы, тем самым оказывая защитное действие на кардиомиоциты. Назначается предуктал 3 раза по 20 мг (пролонгированная форма предуктала по 35 мг 2 раза в сутки).

Показаниями для назначения предуктала являются:

  • противопоказания или плохая переносимость традиционных антиангинальных препаратов;
  • в комбинации с другими антиангинальными препаратами;
  • сопутствующий сахарный диабет;
  • хроническая сердечная недостаточность.

Больные со стенокардией II функционального класса тяжести и выше + пациенты с безболевой ишемией миокарда подлежат проведению коронографии с последующей консультацией кардиохирурга на предмет проведения хирургического метода лечения.

Показаниями для госпитализации при стенокардии являются:

  • нестабильная стенокардия;
  • утяжеление приступов стенокардии;
  • затяжной приступ стенокардии (более 15 минут);
  • появление аритмии сердца;
  • декомпенсация сердечной недостаточности;
  • обострение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гипертония, хронические обструктивные заболевания легких);

Особенности стенокардии у пожилых людей:

  • поражение нескольких коронарных артерий атеросклерозом;
  • стеноз ствола левой коронарной артерии, как наиболее часто встречающийся;
  • сниженная сократительная функция левого желудочка;
  • наличие сопутствующих заболеваний;
  • более часто распространена атипичная стенокардия, безболевая ишемия миокарда.

Consilium Medicum №10 2013 — Миокардиальные цитопротекторы: клинико-фармакологические подходы к применению при ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевание, обусловленное атеросклерозом коронарных артерий, в течение последних десятилетий является главной причиной смертности населения в экономически развитых странах [1]. Ежегодно в Российской Федерации от сердечно-сосудистых заболеваний умирают более 1 млн человек, т.е. примерно 700 человек на 100 тыс. населения. ИБС часто развивается у трудоспособных, творчески активных лиц, существенно ограничивая их социальную и трудовую активность, усугубляя социально-экономические проблемы в обществе [1–3].
ИБС известна человечеству около 2 тыс. лет. Еще в I веке н.э. Плиний в своей книге «История природы» описал случаи внезапной смерти, сочетавшиеся с интенсивными болями за грудиной. У.Гарвей зарегистрировал симптоматику разрыва сердца вследствие инфаркта миокарда. В 1772 г. английский врач У.Геберден в своем докладе Лондонскому королевскому обществу подробно и точно охарактеризовал клиническую картину «грудной жабы» («геберденова грудная жаба»).
Классическое же описание клинической картины инфаркта миокарда впервые было дано в 1909 г. на I Съезде российских терапевтов в докладе выдающихся русских терапевтов В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско1 «К симптоматологии и диагностике тромбоза коронарных артерий». В нем впервые в медицинской практике представлено прижизненное классическое описание клинических проявлений коронаротромбоза, что открыло новую страницу в учении об инфаркте миокарда и ИБС.
В настоящее время выделено более 200 факторов риска развития ИБС, из них наиболее существенными по распространению и значимости воздействия на отдельные патогенетические механизмы ИБС являются нарушения липидного обмена (среди больных с ИБС распространена дислипидемия 2 и 3-го типа по Фредриксону, при которой в сыворотке крови преобладают b- и пре-b-липопротеиды), артериальная гипертензия (АГ), малоподвижный образ жизни, ожирение, хронический стресс [1–4].
Так, еще в классическом Фремингемском исследовании, начатом в США в 1949 г., показано, что риск развития ИБС связан с повышенным артериальным давлением (АД), высоким уровнем холестерина, курением, нарушением толерантности к глюкозе и гипертрофией левого желудочка [Результаты Фремингемского исследования см. на интернет-сайте Национального института сердца (США) – www.nhlbi.nih.gov/about/framingham, 1998].
Наиболее распространенным клиническим вариантом ИБС является стабильная стенокардия (angina pectoris) [1, 2]. Именно с жалобами на стенокардию обращаются к врачу-терапевту, врачу-кардиологу, врачу общей практики (семейному врачу) большинство больных с ИБС.
Стенокардия проявляется чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.
Для классического ангинозного приступа характерен симптом «сжатого кулака», когда больной для описания своих ощущений кладет на грудину кулак или ладонь, что свидетельствует об интенсивности боли.
Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди); табл. 1.

При атипичной стенокардии из трех основных характеристик (всех признаков боли, связи с функциональной нагрузкой, облегчающих боль факторов) присутствуют две из них. При некоронарогенной боли в груди имеет место только одна из трех характеристик или они вообще отсутствуют.
Приступ стенокардии провоцируют физическая нагрузка, эмоциональный стресс, холод и ветер (вызывают рефлекторный спазм сосудов), обильный прием пищи. Приступ стенокардии может развиваться в предрассветные часы, когда происходит активация симпатоадреналовой системы.
Боль, как правило, кратковременная – 3–5 мин, реже 10 мин, исчезает после прекращения физической нагрузки, в покое, после приема нитроглицерина. Длительность непрекращающейся боли более 30 мин не характерна для стенокардии. Она требует исключения развития инфаркта миокарда или другой причины [1, 2].
Функциональные классы (ФК) стабильной стенокардии представлены в табл. 2.

Диагностика
Минимальный перечень лабораторных показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию: определение содержания в крови гемоглобина, общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой и высокой плотности, триглицеридов, глюкозы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, креатинина. Дополнительные лабораторные показатели, позволяющие оценить патогенез заболевания и его прогноз: субфракции холестерина, параметры гемостаза, С-реактивный белок. Основные инструментальные методы диагностики стенокардии: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), нагрузочные стресс-тесты, стресс-визуализирующие исследования, коронароангиография, сцинтиграфия миокарда, однофотонная эмиссионная томография миокарда, мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов [1].
ЭКГ-признаки ишемии миокарда. Подтверждают диагноз выявленных на ЭКГ в период приступа признаков ишемии миокарда в виде элевации или депрессии сегмента ST и наличия отрицательного остроконечного симметричного или высокого «коронарного» зубца Т (см. рисунок). Данные изменения можно выявить с помощью нагрузочных проб (велоэргометрия и тредмил-тест), которые также могут объективизировать ФК стенокардии по переносимой мощности нагрузки в Вт. Подтвердить ишемию также можно с помощью чреспищеводной электрокардиостимуляции, стресс-ЭхоКГ. Также применяют суточное мониторирование ЭКГ, коронароангиография – обязательный метод исследования у пациентов, которые имеют высокую вероятность необходимости проведения реваскуляризации миокарда.

Лечение
Цель лечения заключается в улучшении прогноза и увеличении продолжительности жизни (профилактика развития инфаркта миокарда), а также в уменьшении частоты и снижении интенсивности приступов стенокардии для улучшения качества жизни. Для достижения этих целей применяют немедикаментозные, медикаментозные и хирургические методы лечения [3, 4].
Снижение избыточной массы тела, борьба с метаболическим синдромом у больных со стенокардией позволяет уменьшить одышку при физической нагрузке, снизить частоту приступов, повышает физическую работоспособность. Первостепенное значение имеют низкокалорийная диета и повышение физической активности (двигательные нагрузки по 30–60 мин не менее 5 дней в неделю). Контроль массы тела (отношение объем талии/объем бедер не должно быть более 0,9 у мужчин и более 0,85 у женщин, индекс массы тела 18,5–24,9 кг/м2, окружность талии менее 89 см у женщин и 102 см – у мужчин) рекомендуется всем пациентам. Необходимы отказ от курения, коррекция уровня стресса и контроль АД.
В настоящее время общепризнано, что важнейшее место в фармакотерапии ИБС (наряду с антиангинальной, антагрегационной и гиполипидемической терапией) занимают препараты метаболического и цитопротективного действия, что определяется важностью нормализации энергетического метаболизма в кардиомиоцитах при ИБС [5, 6].
Считается, что метаболическая терапия направлена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. При этом возможными путями цитопротекции являются:
– торможение окисления свободных жирных кислот (триметазидин);
– усиление поступления глюкозы в миокард (раствор глюкоза-натрий-инсулин);
– стимуляция окисления глюкозы (L-карнитин);
– восполнение запасов макроэргов (фосфокреатин);
– улучшение трансмиокардиального транспорта NAD+/NADH (аминокислоты);
– открытие К+-АТФ-каналов (никорандил).
Первые попытки оптимизации метаболизма миокарда при ИБС были сделаны более 50 лет назад. Одной из первых с этой целью была использована глюкозо-инсулино-калиевая смесь (ГИК). Применение ГИК приводит к увеличению потребления глюкозы, синтеза гликогена, уменьшает высвобождение адипозоцитами свободных жирных кислот.
В 1962 г. Содди-Поллярис в небольшом нерандомизированном исследовании показал, что применение ГИК улучшает раннюю выживаемость больных с острыми формами ИБС. Это же подтвердили более поздние проспективные рандомизированные исследования ECLA [7] и DIGAMI [8], в которых отмечено существенное снижение показателя смертности у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне введения ГИК. Однако в большинстве работ, включающих в курс лечения назначение ГИК, была выявлена существенная зависимость эффекта от дозы вводимого препарата, что, естественно, осложняло его применение. Инфузионная форма также не способствовала широкому внедрению данного препарата в клиническую практику, и научные исследования в этом направлении продолжились.
В 1960-х годах в Ленинграде на кафедре фармакологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова под руководством профессора В.М. Виноградова были созданы препараты, названные антигипоксантами: гутимин и амтизол. Основу положительного поливалентного влияния этих средств на энергетику клетки составила оптимизация функций митохондрий, в которые активно проникают препараты. При гипоксии они стабилизировали митохондриальные мембраны, уменьшали угнетение дегидрогеназ цикла Кребса, предотвращали разобщение окисления и фосфорилирования, увеличивая тем самым продукцию аденозинтрифосфата (АТФ) на единицу потребляемого дефицитного кислорода. Определенный вклад в антигипоксическое действие гутимина и амтизола вносила их способность снижать кислородный запрос тканей благодаря ингибированию нефосфорилирующих видов окисления – микросомального и свободнорадикального. В результате кислород экономился для потребления в энергопродуцирующих окислительных реакциях в митохондриях [9]. Гутимин и амтизол имели достаточно оснований для широкой востребованности в качестве кардиопротекторов, однако в силу определенных обстоятельств не получили широкого распространения в клинической практике.
Следующими препаратами, призванными улучшить состояние энергообмена миокарда при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, были средства, способствующие потреблению и анаболизму макроэргических соединений (АTФ). Традиционно в данную группу включают витамины группы В (особенно B1, B6, B12 и др.), инозин (рибоксин) и инозит (который также считается витамином группы B). Также ранее широко использовался препарат трифосаденин, который является естественным макроэргическим соединением, образуется в организме в результате окислительных реакций и в процессе гликолитического расщепления углеводов, содержится во многих органах и тканях, но более всего – в скелетной мускулатуре, где АТФ при расщеплении выделяет энергию, необходимую для мышечного сокращения. Принимает участие в синтетических процессах – синтезе белка, мочевины, промежуточных продуктов обмена и др. [5]. На определенном этапе развития медицинской науки эти препараты были достаточно известны и широко использовались в клинической практике, однако опыт их клинического применения не содержит убедительной доказательной базы эффективности данных препаратов.
Современный миокардиальный цитопротектор триметазидин впервые был разработан во Франции в конце 1970-х годов для лечения пациентов с головокружением. Но к середине 1980-х годов были накоплены данные о том, что при применении триметазидина снижаются частота и выраженность приступов стенокардии. И в конце 1980-х годов препарат использовали во Франции как при вестибулярных расстройствах, так и в кардиологии. Принципиальной особенностью триметазидина является прямое воздействие на ишемизированный миокард, которое приводит к более рациональному использованию поступающего кислорода. Показано, что на фоне применения триметазидина в условиях ишемии подавляется активность 3-кетоацил-коэнзим-А-тиолазы. Таким образом, триметазидин является первым представителем 3-КАТ-ингибиторов, которые активизируют иные, более эффективные пути получения энергии, а именно – гликолиз (анаэробное расщепление глюкозы до лактата) и окислительное декарбоксилирование (аэробное окисление в цикле Кребса) [10].

Доказанная эффективность триметазидина2 В настоящее время установлено, что триметазидин оказывает положительное влияние на все нарушения, наблюдаемые в ишемизированном миокарде. Так, по данным целого ряда исследований, применение триметазидина препятствует истощению источников энергии (в частности, гликогена) в сердечной мышце [11], накоплению свободных радикалов и недоокисленных продуктов обмена [12, 13]; при лечении триметазидином уменьшается внутриклеточный ацидоз, а также снижается содержание ионов натрия и кальция в кардиомиоцитах [14, 15]. Триметазидин улучшает обмен мембранных фосфолипидов во время ишемии и реперфузии [16, 17], снижает пассивную проницаемость мембран [12], а также повышает их устойчивость к гипоксическим и механическим повреждениям [18]. Уменьшается высвобождение миокардиальных ферментов, таких как креатинфосфокиназа (КФК) и лактатдегидрогеназа [19]. Доказано, что триметазидин тормозит поступление кальция, блокирует индуцированную тромбином адгезию, снижает текучесть мембран, уменьшает активность аденилатциклазы тромбоцитов [20, 21] и, как следствие, препятствует тромбообразованию в артериях сердца [22].

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector