1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Травматический порок сердца

Хирургическое лечение посттравматических пороков сердца Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Соболев Юрий Алексеевич, Медведев Александр Павлович, Широков М.В.

В данной статье проводится анализ 27 случаев посттравматических пороков сердца. Определяются показания и сроки оперативного лечения рассматриваемой группы больных. Изучаются варианты хирургического лечения и их результаты. А так же рассматриваются методы профилактики операционной травмы при выполнении повторных доступов к сердцу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Соболев Юрий Алексеевич, Медведев Александр Павлович, Широков М.В.

The surgical treatment of posttraumatic heart diseases

27 cases of post-traumatic defects of the heart are analyzed in this article. Indications and timing of surgical operations of this group of patients are defined as well. Variants of surgical treatment and their results are studied in given article. Also the methods of prevention of the operating injuries in the course of re-operations are considered.

Текст научной работы на тему «Хирургическое лечение посттравматических пороков сердца»

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

Ю.А. Соболев1, А.П. Медведев1, М.В. Широков2,

1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», 2ГБУЗ НО

«Специализированная клиническая кардиохирургическая больница», г. Н. Новгород

Соболев Юрий Алексеевич -e-mail: doctorsobolev@mail.ru

В данной статье проводится анализ 27 случаев посттравматических пороков сердца. Определяются показания и сроки оперативного лечения рассматриваемой группы больных. Изучаются варианты хирургического лечения и их результаты, а также рассматриваются методы профилактики операционной травмы при выполнении повторных доступов к сердцу.

Ключевые слова: травма грудной клетки, повторный доступ, повторная операция..

27 cases of post-traumatic defects of the heart are analyzed in this article. Indications and timing of surgical operations of this group of patients are defined as well. Variants of surgical treatment and their results are studied in given article. Also the methods of prevention of the operating injuries in the course of re-operations are considered.

Key words: Chest trauma, re-sternotomy, re-operations..

В последнее время в нашей стране и за рубежом отмечается увеличение количества посттравматических пороков сердца [1-4]. Вероятно, это связано с интенсивным развитием техники, количеством ежегодных дорожно-транспортных происшествий, нестабильностью криминальной, экономико-политической обстановки в стране и локальными вооруженными конфликтами [5-7]. К настоящему времени в литературе существуют отдельные сообщения о возникновении посттравматических пороков сердца как после ножевых ранений, так и после закрытой травмы грудной клетки. Во всех этих наблюдениях описываются единичные случаи повреждений внутрисердечных структур, с формированием дефектов межжелудочковой перегородки, аортолегочных и аортоправожелудочковых фистул, аневризм желудочков, патологии клапанного аппарата сердца [8-10].

Обращает на себя внимание стертость клинической картины на фоне тяжести состояния таких пациентов. А перестройка гемодинамики при травматических повреждениях сердца происходит в очень сжатые сроки, не оставляя времени на развитие компенсаторных механизмов [11-13]. Различные же пути формирования травматических пороков ведут к тому, что последние могут формироваться и, как следствие, правильно диагносцироваться в различные сроки после возникновения травмы [14, 15]. Все вышеперечисленные обстоятельства, несмотря на постоянное внедрение в клиническую практику новых методов исследования, затрудняют раннюю диагностику и своевременность хирургического лечение данной когорты пациентов. Именно поэтому в настоящее время остаются актуальными вопросы ранней диагностики и оптимизации сроков выполнения хирургических вмешательств при посттравматических пороках сердца.

Цель исследования: определение показаний, сроков оперативного лечения и изучение методов хирургической коррекции посттравматических пороков сердца.

Материалы и методы

В период с 1989 по 2013 г. мы наблюдали 27 пациентов с посттравматическими пороками сердца (ПТПС), сформировавшимися после перенесенной закрытой и открытой травмы сердца. Представителей мужского пола было 20 (74,1%), женского — 7 (25,9%). Возраст больных колебался от 11 до 43 лет (средний возраст 32,1±2,2 года). Из 27 пациентов к III функциональному классу (ф. к.) отнесено 13 (48,1%) пациентов, к IV ф. к. — 14 (51,9%) по классификации NYHA. Основными причинами развития ПТПС явились ножевые и огнестрельные ранения сердца, а также закрытая травма грудной клетки с ушибом сердца.

Таким образом, в зависимости от этиологической причины травматического порока сердца больные услов разделены на две группы:

• Пациенты с проникающими ранениями сердца — 17 человек (62,9%). Из них колото-резаные раны сердца — 16 (94,1%) человек и с огнестрельным ранением сердца — 1 (5,9%).

• Больные с закрытой травмой грудной клетки и ушибом сердца — 10 человек (37,1%). В этой группе пациентов причиной развития ПТПС были: прямой удар в область серд ца, сдавление грудной клетки, падение с высоты.

По данным клинического обследования выделены виды ПТПС, которые представлены в таблице 1

Порок сердца: симптомы, причины, диагностика, лечение

Содержание

Сердце, как и любой другой орган нашего тела, устроен удивительно целесообразно. Количество отделов, наличие между ними «стен» — перегородок и «дверей» — клапанов, которые в свое время открываются и закрываются, имеет свое «почему» и «зачем». Наличие даже незначительных отклонений в структуре сердца, не говоря уже о существенных патологиях, неминуемо отражается на способности нашего центра омывать кровью все органы и ткани организма, своевременно и тщательно питая их и освобождая от отходов жизнедеятельности.

Структурные аномалии сердца называют пороками. Они могут возникать внутриутробно, причем еще в первом триместре. (Пороки разной степени тяжести обнаруживают у одного рожденного живым ребенка из ста). А могут стать органическими последствиями целого ряда сердечных (и не только) недугов и проявиться уже в более старшем возрасте. Тогда их называют приобретёнными.

Для порока сердца любого типа можно выделить несколько общих принципов.

  1. Малые дефекты, вне зависимости от типа и локализации, могут никак не обнаруживать себя длительное время или всю жизнь. Пациенты доживают до глубокой старости. Значительные аномалии имеют явную прогрессию клинических признаков.
  2. Чем раньше в случае значительных дефектов будет предпринята хирургическая коррекция (кроме пороков, несовместимых с жизнью), тем дольше и качественные живут пациенты.
  3. Вне зависимости от того, в каком отделе сердца исходно имеется порок, со временем происходят функциональные и органические повреждения других отделов сердца.
  4. Соответственно ведет себя и клиника: отличающаяся в начальных стадиях процесса, она приходит к универсальному набору симптомов, указывающих на развитие сердечно-легочной недостаточности.

Пороки сердца врожденные

Органический дефект различной локализации либо заставляет кровь двигаться в непредусмотренном законом направлении (против ее естественного тока), либо на ее пути возникает преграда, которую сердцу приходится с усилием преодолевать. В обоих случаях создается дополнительная нагрузка как на само сердце, так и на легкие и близлежащие сосуды, что нарушает их работу, и рано или поздно заканчивается необратимыми органическими изменениями.

По частоте встречаемости в тройке лидеров:

  • патология (дефект) межжелудочковой перегородки;
  • патология (дефект) межпредсердной перегородки;
  • сужение (стеноз) легочной артерии.

Реже бывают: открытый артериальный проток, стеноз устья аорты, тетрада и пентада Фалло, другие. Возможно сочетание различных типов пороков у одного человека.

Есть такие детские пороки, которые с возрастом могут проходить самостоятельно. Конечно, это касается только малых дефектов. Так, к примеру, дефект межжелудочковой перегородки может закрыться в детском возрасте, и в дальнейшем не доставлять никакого беспокойства.

Некоторые врожденные пороки сердца (к примеру, дефект межпредсердной перегородки) клинически манифестируют только во взрослом возрасте (после 20 лет), а до этого косвенно отражаются в склонности людей к инфекционным заболеваниям дыхательной системы.

Пороки сердца приобретенные

Ряд заболеваний вызывает вторичные структурные изменения в сердечных клапанах. Это и есть пороки. Что это за заболевания:

  • системные патологии, затрагивающие соединительную ткань, — системная красная волчанка, ревматоидный артрит;
  • инфекционный эндокардит;
  • атеросклероз;
  • инфаркт миокарда;
  • травматические повреждения сердца (в том числе и полученные в ходе операционного вмешательства);
  • карциноидный синдром и др.

Клапаны — это «двери» для перехода крови из сосудов в сердце, из сердца в сосуды и между отделами сердца (предсердием и желудочком). Их дефекты бывают двух видов:

  • «недораскрытие» дверей — стеноз, в результате которого кровь не может свободно проходить в соответствующее пространство;
  • постоянно «приоткрытые двери» — недостаточность клапана, в результате чего кровь может проходить не только в прямом, но и в обратном направлении.

Порок сердца. Симптомы

Порок сердца. Симптомы у новорожденного

Малые дефекты в строении сердцав первые дни и месяцы жизни могут никак себя не обнаруживать. Более значительные повреждения проявляются следующими клиническими признаками:

  • повышение или снижение частоты сердечных сокращений;
  • цианоз (посинение) носогубного треугольника и конечностей;
  • бледность, потливость и снижение температуры ступней, ладоней, кончика носа;
  • одышка;
  • частое срыгивание и трудности сосания;
  • слабая прибавка в весе;
  • отеки;
  • обморочные состояния
  • сердечные шумы.
Читать еще:  Хроническая сердечная недостаточность 2 стадия

Порок сердца. Симптомы у ребенка

Бессимптомное течение характерно для малых дефектов и пороков с поздней манифестацией. В иных ситуациях «набор» клинических признаков несколько варьирует в зависимости от типа повреждения, но можно выделить некоторые наиболее часто встречающиеся симптомы:

  • отставание в развитии (физическом);
  • одышка во время нагрузки (значительной или незначительной — зависит от тяжести состояния);
  • цианоз конечностей и носогубного треугольника (появляющийся или усиливающийся во время нагрузки);
  • симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» — характерное для ряда сердечных, легочных, печеночных патологий утолщения концевых фаланг пальцев рук (иногда и ног) и изменение формы ногтевого ложа;
  • склонность к инфекциям легких;
  • аритмии;
  • боли в груди;
  • ортопноэ (затруднение дыхания в положении лежа);
  • отеки нижних конечностей;
  • потери сознания и др.

Порок сердца. Симптомы у взрослых

У взрослых врожденный порок проявляется признаками, описанными выше. Особенно, если первые симптомы проявились уже после 15–20 лет. В случае, если порок был своевременно прооперирован клинические проявления могут быть незначительными или отсутствовать вовсе.

Приобретенные пороки ведут себя по-разному. Бывают пороки сердца (например, стеноз митрального отверстия) с очень медленной прогрессией (первые симптомы, приносящие беспокойство, появляются через 10 лет после постановки диагноза).

В целом, все зависит от степени повреждения клапана.

Ведущими симптомами порка сердца у взрослых людей служат:

  • тахикардия и аритмии (вплоть до фибрилляции предсердий);
  • боли за грудиной;
  • слабость, одышка при нагрузке и в покое;
  • цианоз лица и конечностей;
  • ортопноэ;
  • приступы сердечной астмы;
  • стенокардия;
  • обмороки;
  • отеки;
  • заболевания легких; (вплоть до отека);
  • при правожелудочковой недостаточности — боли в правом подреберье, тошнота.

Сначала появляются характерные признаки лево или правожелудочковой недостаточности (в зависимости от локализации порока). Но со временем, врачи сталкиваются уже с симптомами обоих типов.

Диагностика порока сердца

Диагноз «порок сердца» ставится на основе следующего спектра обследований:

  • осмотр и пальпация;
  • аускультация — прослушивание сердечных тонов;
  • электрокардиография;
  • рентген;
  • эхокардиографическое исследование;
  • ввод катетера в полости сердца.

Порок сердца. Лечение

Для большинства врожденных и приобретенных дефектов единственный эффективный способ — хирургический с соответствующим медикаментозным сопровождением, уменьшающим проявления сердечной и легочной недостаточности.

Легкие пороки сердца, протекающие бессимптомно, не нуждаются в оперативном вмешательстве.

Порок сердца. Лечение без операции

В некоторых случаях это оказывается возможным. В этих случаях медикаментозная терапия направлена на предотвращение развития осложнений (отека легких, фибрилляции предсердий, внезапной остановки сердца и др.), снижение проявлений сердечной и легочной недостаточности и улучшение качества жизни. Хороший профилактический и поддерживающий эффект дают диетотерапия и лечебная физкультура. Конкретные рекомендации может дать только специалист.

В до и после операционном периоде, а также в случае отсутствия показаний к хирургическому вмешательству помощь человеку могут оказать холистические методы лечения: классическая и резонансная гомеопатия, остеопатия, иглорефлексотерапия, цигун-терапия, фитотерапия.

Хирургическое лечение посттравматических пороков сердца Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Соболев Юрий Алексеевич, Медведев Александр Павлович, Широков М.В.

В данной статье проводится анализ 27 случаев посттравматических пороков сердца. Определяются показания и сроки оперативного лечения рассматриваемой группы больных. Изучаются варианты хирургического лечения и их результаты. А так же рассматриваются методы профилактики операционной травмы при выполнении повторных доступов к сердцу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Соболев Юрий Алексеевич, Медведев Александр Павлович, Широков М.В.

The surgical treatment of posttraumatic heart diseases

27 cases of post-traumatic defects of the heart are analyzed in this article. Indications and timing of surgical operations of this group of patients are defined as well. Variants of surgical treatment and their results are studied in given article. Also the methods of prevention of the operating injuries in the course of re-operations are considered.

Текст научной работы на тему «Хирургическое лечение посттравматических пороков сердца»

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

Ю.А. Соболев1, А.П. Медведев1, М.В. Широков2,

1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», 2ГБУЗ НО

«Специализированная клиническая кардиохирургическая больница», г. Н. Новгород

Соболев Юрий Алексеевич -e-mail: doctorsobolev@mail.ru

В данной статье проводится анализ 27 случаев посттравматических пороков сердца. Определяются показания и сроки оперативного лечения рассматриваемой группы больных. Изучаются варианты хирургического лечения и их результаты, а также рассматриваются методы профилактики операционной травмы при выполнении повторных доступов к сердцу.

Ключевые слова: травма грудной клетки, повторный доступ, повторная операция..

27 cases of post-traumatic defects of the heart are analyzed in this article. Indications and timing of surgical operations of this group of patients are defined as well. Variants of surgical treatment and their results are studied in given article. Also the methods of prevention of the operating injuries in the course of re-operations are considered.

Key words: Chest trauma, re-sternotomy, re-operations..

В последнее время в нашей стране и за рубежом отмечается увеличение количества посттравматических пороков сердца [1-4]. Вероятно, это связано с интенсивным развитием техники, количеством ежегодных дорожно-транспортных происшествий, нестабильностью криминальной, экономико-политической обстановки в стране и локальными вооруженными конфликтами [5-7]. К настоящему времени в литературе существуют отдельные сообщения о возникновении посттравматических пороков сердца как после ножевых ранений, так и после закрытой травмы грудной клетки. Во всех этих наблюдениях описываются единичные случаи повреждений внутрисердечных структур, с формированием дефектов межжелудочковой перегородки, аортолегочных и аортоправожелудочковых фистул, аневризм желудочков, патологии клапанного аппарата сердца [8-10].

Обращает на себя внимание стертость клинической картины на фоне тяжести состояния таких пациентов. А перестройка гемодинамики при травматических повреждениях сердца происходит в очень сжатые сроки, не оставляя времени на развитие компенсаторных механизмов [11-13]. Различные же пути формирования травматических пороков ведут к тому, что последние могут формироваться и, как следствие, правильно диагносцироваться в различные сроки после возникновения травмы [14, 15]. Все вышеперечисленные обстоятельства, несмотря на постоянное внедрение в клиническую практику новых методов исследования, затрудняют раннюю диагностику и своевременность хирургического лечение данной когорты пациентов. Именно поэтому в настоящее время остаются актуальными вопросы ранней диагностики и оптимизации сроков выполнения хирургических вмешательств при посттравматических пороках сердца.

Цель исследования: определение показаний, сроков оперативного лечения и изучение методов хирургической коррекции посттравматических пороков сердца.

Материалы и методы

В период с 1989 по 2013 г. мы наблюдали 27 пациентов с посттравматическими пороками сердца (ПТПС), сформировавшимися после перенесенной закрытой и открытой травмы сердца. Представителей мужского пола было 20 (74,1%), женского — 7 (25,9%). Возраст больных колебался от 11 до 43 лет (средний возраст 32,1±2,2 года). Из 27 пациентов к III функциональному классу (ф. к.) отнесено 13 (48,1%) пациентов, к IV ф. к. — 14 (51,9%) по классификации NYHA. Основными причинами развития ПТПС явились ножевые и огнестрельные ранения сердца, а также закрытая травма грудной клетки с ушибом сердца.

Таким образом, в зависимости от этиологической причины травматического порока сердца больные услов разделены на две группы:

• Пациенты с проникающими ранениями сердца — 17 человек (62,9%). Из них колото-резаные раны сердца — 16 (94,1%) человек и с огнестрельным ранением сердца — 1 (5,9%).

• Больные с закрытой травмой грудной клетки и ушибом сердца — 10 человек (37,1%). В этой группе пациентов причиной развития ПТПС были: прямой удар в область серд ца, сдавление грудной клетки, падение с высоты.

По данным клинического обследования выделены виды ПТПС, которые представлены в таблице 1

Митральные пороки сердца: симптомы, лечение и профилактика

Слова «порок сердца» звучат страшно, особенно жутко их слышать от лечащего врача. Долгое время после первого описания этой патологии врачи и понятия не имели, как это лечить. К счастью, с той поры прошло много лет, и медицина шагнула далеко вперед, поэтому подобный диагноз больше не звучит, как приговор.

Порок сердца — это заболевание, характеризующееся нарушением строения клапанов сердца. Дефекты клапанов постепенно приводят к сердечной недостаточности. Различают пороки врожденные (они формируются еще во внутриутробном развитии) и приобретенные (возникают после различных заболеваний). По месту возникновения выделяются митральные пороки, пороки трехстворчатого клапана, аортальные пороки и пороки клапанов легочной артерии.

Чаще всего встречаются митральные пороки. Они возникают на двустворчатом (митральном) клапане, находящимся между левым предсердием и левым желудочком. Смысл пороков заключается в изменении площади отверстия. В норме площадь митрального отверстия 4-6 кв.см. Такой размер обеспечивает нормальный и достаточный кровоток, отличное самочувствие человека как в покое, так и при физической нагрузке. Уменьшение площади клапанного отверстия (стеноз) или его увеличение (недостаточность) приводит к нарушению кровообращения, появлению жалоб на нарушение работы сердца.

Читать еще:  Что такое синусовая тахикардия у подростка

Митральный стеноз

Этот порок характеризуется сужением отверстия клапана. «Критическое» значение площади равно 1-1,5 см. Чем меньше площадь, тем больше симптомов болезни.

К митральному стенозу могут привести

— отложение кальция на створках клапана;

— заболевания соединительной ткани (синдром Марфана);

— миксома (доброкачественная опухоль) левого предсердия.

1 — трехстворчатый клапан;

2 — аортальный клапан;

3 — клапан легочной артерии;

4 — митральный клапан;

5 — стеноз отверстия митрального клапана.

Через суженное митральное отверстие кровь из левого предсердия в левый желудочек проходит с трудом: предсердию приходится больше и сильнее работать, чтобы протолкнуть кровь. Такая усиленная работа приводит к увеличению предсердия. Постепенно развивается застой крови в легких, со временем увеличиваются и правые отделы сердца. Увеличенное сердце хуже работает, развивается сердечная недостаточность.

Симптомы

На начальных этапах стеноз никак не дает о себе знать. Люди ощущают себя совершенно здоровыми, могут выполнять значительную физическую нагрузку. По мере прогрессирования порока появляется одышка (застой крови в легких), сначала только при движении, позже и в покое. Примерно в то же время может появиться кашель с небольшим количеством мокроты; иногда наблюдается кровохарканье. Возникает немотивированная слабость, быстрая утомляемость, ощущение перебоев в сердце, разлитые боли в груди. В запущенных случаях увеличенное сердце может сдавливать пищевод и гортань – изменяется голос и нарушается глотание.

Диагностика

Для людей с митральным стенозом характерен специфический внешний вид: бледное лицо, резко очерченный румяней щек с синюшным оттенком, цианоз губ и кончика носа. На передней грудной клетке – сердечный горб – так выпирает увеличенное сердце. На руках неодинаковый пульс. При тщательно проведенном врачом осмотре, как правило, не остается сомнений по поводу диагноза, потому что сердечные тоны и изменения клинико-лабораторных данных носят специфические изменения, которые сложно спутать с другими состояниями.

Лечение

На начальных стадиях развития применяются некоторые лекарства, помогающие наладить работу сердца. В более поздних стадиях и с прогрессированием заболевания лечение осуществляют хирургическим путем: рассечение сросшихся створок клапанов или замена искусственным клапаном.

Профилактика

Причина митрального стеноза почти в половине случаев – ревматическая лихорадка (старое название – ревматизм). Заболеть ею можно при неправильном лечении банальной ангины (хотя не все люди, переболевшие ангиной, заболевают ревматизмом!), вызываемой стрептококком – он же вызывает и ревматическое повреждение клапанов сердца. Предотвратить порок можно верным лечением ангины под контролем врача, с применением антибиотиков и последующими контрольными регистрациями ЭКГ.

Недостаточность митрального клапана

При этом пороке створки клапана не закрываются полностью, возникает обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие. Заболевания, могущие привести к этому виду порока, те же, что и при митральном стенозе. Встречается намного реже митрального стеноза.

Обратный ток крови, имеющий место при этом виде порока, растягивает левое предсердие, в котором скапливается слишком много крови. Какое-то время организм использует защитные механизмы, но когда его резервы истощатся, в легких застаивается кровь, и незначительно увеличиваются размеры правых отделов сердца. В запущенных случаях появляются выраженные признаки сердечной недостаточности.

Симптомы

Как и в случае с митральным стенозом, недостаточность клапана долгое время может никак не давать о себе знать. Часто такой диагноз бывает случайной находкой при ежегодном медицинском осмотре или при диспансеризации. По мере прогрессирования порока появляются одышка при физической нагрузке, а потом и в покое, ощущение учащенного сердцебиения. Может появиться кашель со скудной мокротой. Часто беспокоят боли в сердце: ноющие, колющие, давящие, причем они не обязательно связаны с физической нагрузкой.

Диагностика

Внешний вид таких пациентов не имеет особенностей. При осмотре врач вполне может заподозрить порок, который без труда подтверждается инструментальными методами обследования (ЭКГ, ЭХОКГ).

Лечение

Хирургическое: восстановление нормальных размеров клапанного кольца.

Травматические заболевания сердца;

Причиной повреждений сердца могут служить как проникающие, так и не­проникающие ранения. Чаще всего непроникающие ранения являются следствием удара грудной клетки о рулевое колесо автомобиля. Серьезное повреждение сердца может иметь место даже при отсутствии внешних призна­ков травмы грудной клетки. Хотя наиболее распространенным повреждением считают контузию миокарда, травма может вызывать повреждение любой струк­туры сердца. При разрыве клапанного аппарата появляется громкий шум, яв­ляющийся следствием клапанной регургитации, после чего возникает быстро-прогрессирующая сердечная недостаточность. Наиболее серьезные последствия непроникающего ранения сердца — разрыв предсердий или желудочков, что обычно приводит к смерти. Следствием разрыва перикардиальных сосудов или венечных артерий может быть образование гемоперикарда.

Контузия миокарда может вызвать аритмии или ЭКГ-отклонения, напоми­нающие таковые при инфаркте миокарда, поэтому во всех случаях появления необъяснимых изменений на ЭКГ следует помнить о возможности травмы сердца. Аналогично контузия миокарда может давать позитивный результат при радионуклидном исследовании и вызывать регионарные нарушения функции желудоч­ка, подобные тем, которые возникают при инфаркте миокарда (гл. 179). Экссуда­тивный (выпотной) перикардит может возникнуть через несколько недель или да­же месяцев после происшествия. В этих случаях экссудативный перикардит рас­сматривают как проявление посттравматического сердечного синдрома, напоми­нающего постперикардиотомический синдром (гл. 194). Острая недостаточность миокарда, являющаяся следствием разрыва клапанов, часто требует хирургиче­ской коррекции. Инфаркт миокарда, возникший в результате травмы, лечат ана­логично таковому при ишемической болезни сердца (гл. 190). Кровоизлияние в полость перикарда обычно приводит к констрикции, которую следует лечить с помощью декортикации.

Проникающие ранения сердца, вызываемые пулевыми или но­жевыми ранениями, могут приводить к немедленной или очень быстрой смерти вследствие гемоперикарда или массивных кровотечений. Иногда, однако, боль­ные выживают после острых инцидентов, а впоследствии у них выявляют сер­дечные шумы и застойную сердечную недостаточность. В таких случаях можно подозревать наличие шунта «слева направо» в результате образования трав­матического дефекта межжелудочковой перегородки, фистулы между аортой и ле­гочным стволом, что необходимо подтвердить с помощью катетеризации сердца и ангиографии. Показаниями к операции являются гемодинамически значимые нарушения, либо наличие инородного тела в случае, например, пули. При тампо­наде сердца и/или шоке необходима немедленная торакотомия, независимо от того, было ранение проникающим или непроникающим. Перикардиоцентез может быть полезен при тампонаде, однако чаще он является лишь закрепляющей процедурой. Больные, перенесшие проникающие ранения сердца, должны нахо­диться под тщательным наблюдением в течение нескольких недель после проис­шествия с целью исключить наличие дефекта межжелудочковой перегородки и митральной регургитации, которые могут остаться нераспознанными после экстренно проведенной операции.

Разрыв аорты — частое последствие травмы грудной клетки. Разрыв аорты в области перешейка или над ним является наиболее частым сосудистым повреж­дением. Клинические проявления аналогичны таковым при расслоении аорты (гл. 197). Артериальное давление и пульсовая амплитуда могут быть увеличен­ными на верхних конечностях и сниженными на нижних конечностях. На рентге­нограмме грудной клетки регистрируют расширение средостения. Редко разрыв ограничивается адвентицией аорты, и в этих случаях образуется немая ложная аневризма, которую иногда обнаруживают через месяцы или годы после травмы В тех случаях, когда вследствие проникающего ранения наблюдается разрыв большого сосуда, возникают гемоторакс и, реже, гемоперикард. Образование гематомы может привести к сдавлению крупных сосудов, образованию артериовенозной фистулы, вследствие чего в некоторых случаях появляется застойная сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом.

ГЛАВА 194. БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА

Евгений Браунвальд (Eugene Braunwald)

Нормальные функции перикарда. Висцеральный перикард — это серозная мембрана, отделенная небольшим количеством жидкости, представляющей со­бой ультрафильтрат плазмы, от фиброзного мешка, являющегося париетальные перикардом. Перикард препятствует внезапному расширению камер сердца при физической нагрузке и гиперволемии. Вследствие развития отрицательного дав­ления внутри перикарда во время изгнания улучшается наполнение предсердий во время систолы желудочков. Перикард также ограничивает анатомическую позицию сердца, сводит к минимуму трение между сердцем и окружающими тканями, препятствует смещению сердца и перекручиванию больших сосудов и, возможно, препятствует распространению инфекции от легких и плевральных полостей к сердцу. Несмотря на сказанное выше, полное отсутствие перикарда не приводит к очевидному заболеванию. При частичных дефектах левой части перикарда основная легочная артерия и левое предсердие могут вытягиваться через дефект. В редких случаях выпячивание и последующее перекручивание левого предсердия могут привести к внезапной смерти.

Травмы внутренних органов

Сильные удары в область живота, грудной клетки, поясничную область, промежность, особенно если они сопровождаются переломами ребер, грудины, костей таза, могут приводить к повреждению сердца, легких, печени, селезенки, кишечника, почек, мочевого пузыря (рис.

20.16.1. Повреждения сердца

В механизме повреждений сердца при тупых травмах грудной клетки принимают участие несколько факторов:

а) непосредственное физическое воздействие на орган с кровоизлиянием в его отделы — миокард, под эндокард или эпикард;

Читать еще:  Функциональные классы стенокардии классификация разных видов патологии

б) влияние центральной нервной системы на эндокринно-вегетативную регуляцию деятельности сердца (стресс);

в) различные нарушения метаболизма в миокарде (перераспределение содержания катехоламинов, калия, натрия и т.п.), которые ведут к гипоксии и гипотонии;

г) гиперфункция симпатоадреналовой системы, в результате чего усиливается кар- ди ото кс и чес кое действие катехоламинов.

Выделяют четыре степени (формы) закрытой травмы сердца:

• разрыв сердца и

Сотрясение — обычно характеризуется

быстрым развитием непродолжительных и нетяжелых клинико-кардиографических изменений. Пострадавшие жалуются на но- юшие быстро проходящие боли в области сердца. Типичны головокружения, обмороки, кратковременная гипотензия.

Основной симптом — аритмии (пароксизмы тахикардии, мерцательной тахикардии, предсердные или желудочковые экстрасистолы), а также нарушения проводимости вплоть до полной, хотя и преходящей, поперечной блокады сердца или одной из ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Тиса). Возможна остановка сердца.

Сотрясение сердца у спортсменов. Удары в грудную клетку бейсбольными мячами, хоккейными шайбами и другие тупые травмы могут вызвать у спортсменов внезапную остановку сердца без его очевидной причины. Это явление известно как сотрясение сердца.

Случаи сотрясения сердца наблюдались в бейсболе, софтболе, хоккее с шайбой, лакроссе и как последствие кулачных драк. Чаще всего это происходит со спортсмена- ми-любителями в возрасте 5—15 лет. Обычно пострадавший не имеет органического заболевания; после воздействия не выявляется повреждения передней грудной стенки или сердца. Большинство жертв не выживает.

Механизмом, обусловливающим внезапную смерть от сотрясения сердца, как полагают, является запуск аритмии; наиболее часто возникает фибрилляция желудочков, но может быть и просто брадиаритмия. Решающими факторами в развитии угрожающей жизни аритмии является время удара по грудной клетке относительно сердечного цикла (15 мс на подъеме зубца Т) и твердость ударяющего объекта.

Ушиб сердца. При этом наблюдаются малозаметные, непроникаюшие разрывы миокарда (предсердия поражаются чаще желудочков), которые могут сопровождаться однако обширными кровоизлияниями, захватывающими субэпикардиальные участки и толщу миокарда, иногда сдавливающими мелкие ветви коронарных артерий, что приводит к формированию в последующем рубцово-измененных участков. Нередко кровью пропитываются все оболочки сердца. При этом миокард становится дряблым, неравномерно полнокровным.

Характерны — постоянные или приступообразные боли в области сердца, аритмии, расширение сердца в поперечнике, одышка, различные изменения на ЭКГ.

Травматический разрыв сердца — наиболее тяжелая форма его закрытой травмы. Травматические разрывы миокарда — частая причина летальных исходов: они наблюдаются у 10—15% всех погибших в автокатастрофах.

Разрывы правого желудочка сердца происходят реже, чем левого. В 30% повреждения имеют многокамерный характер, у 1/3 больных одновременно возникают разрывы перикарда; у остальных перикард остается незатронутым, но существует угроза тампонады сердца кровью, а в последующем, при благоприятном исходе, — развитие перикардита.

Описаны случаи разрывов травматических аневризм аорты, что приводит к моментальной смерти.

Следствием закрытой травмы сердца могут быть также перикардит (воспаление перикарда), коронаротромбоз и травматический инфаркт миокарда, вывих сердца и его «удавление», травматический порок сердца, аритмии, миокардиодистрофия.

20.16.2. Повреждения плевры и легких

Повреждения плевры и легких встречаются при ушибах грудной клетки, ее сдавлении, переломах ребер и грудины, ранениях фехтовальным оружием и легкоатлетическим копьем.

В закрытых повреждениях плевры (без повреждения кожи) основная роль обычно принадлежит концу сломанного ребра. При нарушениях целостности кровеносных сосудов плевры изливается кровь (гемоторакс). Когда количество ее невелико, существенных нарушений дыхательных функций не происходит. Если же кроме плевры повреждена ткань легкого, появляется кровохарканье, а при повреждении крупного сосуда — легочное кровотечение. В этом случае гемоторакс может быть значительным (до 1000—1500 мл), вследствие чего происходит смешение средостения, затрудняется дыхание и кровообращение.

Проникающие ранения грудной клетки (в том числе фехтовальным оружием, копьем) приводят к скоплению воздуха в полости плевры — пневмотораксу (виды пневмоторакса см. ниже), сдавлению легкого, резкому нарушению дыхательной функции.

При открытых и закрытых повреждениях легких и плевры наблюдаются выраженная бледность (иногда синюшность) кожных покровов, частый пульс, помутнение или потеря сознания, поверхностное дыхание.

Ушиб легкого обусловлен закрытой травмой грудной клетки. При этом характерна клиническая картина кровоизлияния в легкое, которая обычно малосимптомна: кровохарканье, особенно в первые 3—5 дней, боли в груди, по-видимому, связанные с повреждением плевры, одышка и ослабление дыхания в соответствующей области легкого, непродолжительная лихорадка, умеренное повышение числа лейкоцитов в крови и небольшое ускорение оседания эритроцитов.

В связи с непродолжительностью изменений (5—7 дней) наиболее информативно рентгенологическое исследование, выполненное в первые сутки после травмы.

При присоединении пневмонии имеет место нарастание симптоматики, а также более длительное и высокое повышение температуры, выраженное увеличение числа лейкоцитов в крови и появление молодых форм.

Тяжелая травма с множественными переломами ребер сопровождается прогрессирующим развитием дыхательной недостаточности, вызванной ограничением дыхательных экскурсий и неэффективностью кашля.

Одним из наиболее тяжелых и ранних осложнений торакальной травмы является травматический плеврит. Как правило, он возникает уже в первые трое суток после травмы. Выпот обычно соответствует стороне травмы, но может иметь двустороннее или противоположное расположение. Характерны жалобы на боли в груди при дыхании и одышку.

Пневмоторакс — наличие воздуха или газа в плевральной полости. Попадание воздуха в плевральную полость неизбежно ведет к частичному или полному спадению легкого.

В зависимости от причины возникновения различают травматический, спонтанный (самопроизвольный) и искусственный (лечебный) пневмоторакс.

При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой через зияющий дефект грудной стенки ИЛИ бронха.

Давление в плевральной полости при этом равно атмосферному (при дефектах небольших размеров оно несколько понижается при вдохе и повышается при выдохе). Легкое полностью спадается и выключается из акта дыхания. Наиболее тяжелые явления возникают вследствие того, что противоположное легкое, обеспечивающее в том случае весь газообмен, начинает функционировать в ненормальных условиях. Отрицательное давление в здоровой плевральной полости не может быть уравновешено податливым и легко смещаемым средостением, которое под влиянием атмосферного давления сдвигается в сторону здорового легкого, в результате чего функциональная способность последнего значительно снижается. Поскольку давление в неповрежденной плевральной полости во время дыхательных фаз значительно колеблется, а на стороне, где возник открытый пневмоторакс, остается приблизительно постоянным, при каждом вдохе смещение средостения увеличивается, а при выдохе уменьшается. В результате средостение вместе с заключенными в нем жизненно важными органами, обильно снабженными нервными рецепторами, претерпевает более или менее резкие колебания, «баллотирует». Это ведет к затруднению кровотока по сосудам средостения и прежде всего по полым венам, нарушению работы сердца и возникновению тяжелых шокогенных реакций.

При закрытом пневмотораксе сообщение между воздухом, находящимся в плевральной полости, и внешней средой отсутствует.

В плевральной полости обычно сохраняется тот или иной уровень отрицательного давления, по крайней мере в момент вдоха. Поэтому спадение легкого на поврежденной стороне часто бывает неполным. Оно частично принимает участие в газообмене. Средостение смешается незначительно и его колебания выражены в небольшой степени. Поэтому расстройства дыхания и кровообращения при закрытом пневмотораксе выражены значительно меньше, чем при открытом, и быстро компенсируются после кратковременного периода нарушений, носящих в значительной мере рефлекторный характер (раздражение плевры проникшим воздухом).

Тяжелые нарушения возникают при клапанном пневмотораксе, наблюдающемся обычно при небольших дефектах грудной стенки, легочной ткани или бронха. При этом виде пневмоторакса атмосферный воздух в момент вдоха присасывается в плевральную полость, а во время выдоха, когда давление в плевральной полости повышается, дефект прикрывается и не пропускает воздух в обратном направлении. В некоторых случаях воздух входит в плевральную полость в фазе выдоха.

Количество воздуха в плевральной полости постепенно нарастает, легкое спадается и выключается из акта дыхания, а средостение смещается в здоровую сторону, в результате чего могут наступить тяжелые дыхательные и циркуляторные расстройства.

При открытом пневмотораксе первая помощь должна заключаться в наложении герметичной повязки, хотя бы временно превращающей открытый пневмоторакс в закрытый и уменьшающий колебания средостения. Без такой повязки смертельный исход может наступить еще до приезда «скорой помощи». Наиболее простая герметичная повязка состоит из нескольких слоев марли, обильно пропитанной вазелином, поверх которой накладывается компрессная бумага или клеенка. После наложения герметичной повязки необходима срочная доставка пострадавшего в специальное лечебное учреждение.

Закрытый пневмоторакс, как правило, не требует применения срочных врачебных манипуляций, если при нем не наблюдается существенного смещения средостения. Однако и при закрытом пневмотораксе больной должен быть доставлен в больницу.

При клапанном пневмотораксе необходимо максимально быстро доставить больного в лечебное учреждение, где ему окажут неотложную помощь (разгрузка плевральной полости от избыточного количества воздуха с помощью пункции, т.е. введения специальной иглы в плевральную полость, с целью переведения клапанного пневмоторакса в открытый).

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector