48 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Суть метода пульс терапии и правила проведения

Пульс-терапия

внутривенное введение сверхвысоких, ударных доз глюкокортикостероидных гормонов.

Внутривенное введение сверхвысоких, ударных доз глюкокортикостероидных гормонов, или пульс-терапия, получило наибольшее распространение в медицине критических состояний – септический шок, астматический статус, острый инфаркт миокарда с развитием синдрома Дресслера, отек Квинке, отек мозга, синдром Лайела, рассеянный склероз и др. Стандартным считается применение пульс-терапии для профилактики и купирования криза отторжения трансплантата. Именно успешное применение пульс-терапии у больных с кризом отторжения, в основе которого лежит целый ряд иммунных нарушений, послужило основой для использования пульс-терапии у больных с аутоиммунными ревматическими заболеваниями.

Патофизиологическим обоснованием для применения ударных доз глюкокортикоидов является их способность активно взаимодействовать с системой иммунитета и подавлять воспалительные реакции. Одним из важнейших эффектов пульс-терапии является подавление активности нейтрофилов и моноцитов и способность вызывать транзиторную перераспределительную лимфопению. Благодаря тормозящему воздействию пулс-терапии на В-лимфоциты происходит достаточно стойкое снижение продукции иммуноглобулинов с последующим уменьшением образования аутоантител и ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов).

Противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты ударных доз глюкокортикоидов в значительной степени определяются воздействием на систему цитокинов. Пульс-терапия оказывает выраженное тормозящее влияние на синтез противовоспалительных интерлейкинов-1, -6, -8 (ИЛ) и фактор некроза опухоли (ФНО), подавляет транскрипцию и усиливает деградацию генов, контролирующих синтез ИЛ-2-рецептлоров, занимающих центральное место в развитии иммунного ответа, через влияние на синтез липокортина и металлопротеиназ, участвующих в механизмах разрушения хряща, реализуется антидеструктивный и противовоспалительный эффекты пульс-терапии глюкокортикоидами.

До определенного времени оставался дискутабельным вопрос о дозировках, способах введения и препарате выбора для проведения пульс-терапии. В многочисленных исследованиях 80-90-х гг. убедительно доказано, что именно внутривенное введение ударных доз обладает перечисленными выше противовоспалительными и иммуносупрессивными эффектами и значительно превосходит по эффективности пероральное назначение глюкокортикоидов в аналогичных дозировках.

Препаратом выбора до настоящего времени, безусловно, является 6-метилпреднизолон , обладающий минимальной минералокортикоидной активностью и мощным противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом. В отличие от других глюкокортикоидных препаратов 6-метилпреднизолон обладает сбалансированным геномным и негеномными эффектами.

Концентрация метилпреднизолона в крови пропорциональна дозе вводимого препарата, связывание с белками плазмы носит линейный характер, 77% связывается с альбумином. Длительность действия метилпреднизолона составляет 24-72 часа после инфузии, через 24 часа 99% препарата выводится, и длительность эффекта обеспечивается влиянием на функцию лимфоцитов. Иммуносупрессивная и противовоспалительная активность пульс-терапии зависит от дозы, так внутривенное введение 1000 мг метилпреднизолона и более приводит к взаимодействию со всеми глюкокортикоидными рецепторами, их перезагрузке и экспрессии, что повышает эффективность лечения.

Преднизолон , как средство для проведения пульс-терапии, уступает по клинической эффективности метипреду (метилпреднизолону) в несколько раз, не обладает столь выраженным иммуномодулирующим эффектом и часто вызывает такие негативные минералокортикоидные эффекты, как задержка жидкости и артериальная гипертензия. Дексаметазон способен оказывать быстрый и выраженный антиаллергический эффект. Его назначение может быть целесообразным у больных с аллергическим васкулитом и поражением центральный нервной системы, сопровождающимся отеком мозга.

«Классической» методикой проведения пульс-терапии является внутривенное введение метипреда, ежедневно, в течение 3 последовательных дней, из расчета 15-20 мг на 1 кг веса больного в день (или 1000 мг на 1 м2 поверхности тела), что составляет в эквиваленте около 1200 мг преднизолона внутрь. Препарат разводят в 100-250 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят в течение 35-45 минут. Более медленное введение существенно снижает клиническую эффективность, в основном за счет снижения иммуносупрессивного эффекта. Быстрое введение, за 10-15 минут, может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до развития острой сердечной недостаточности.

Более медленное введение (около 3 часов) с уменьшением дозы до 10 мг на 1 кг веса целесообразно у больных с сердечно-сосудистой патологией. Только в случае наличия показаний в капельницу добавляют гепарин (у больных с ДВС-синдромом, тромбозом), седативные препараты, панангин и сердечные гликозиды. Стимуляция фуросемидом через 15-20 минут после пульс-терапии допускается только в случае анурии или олигоанурии.

Комбинированное применение пульс-терапии метипредом и циклофосфаном состоит из классической 3-дневной пульс-терапии с добавлением циклофосфана во 2-й день, из расчета 15-20 мг/кг веса больного (или 1000 мг на м2 поверхности тела). Циклофосфан разводят в одном флаконе с метипредом в физиологическом растворе или глюкозе и вводят внтривенно капельно в течение 35-45 минут. Для уменьшения токсического воздействия циклофосфана возможно назначение боль ному обильного питья. В ряде случаев 1000 мг метипреда и 1000 мг циклофосфана назначается ежемесячно.

Побочные явления пульс-терапии метилпреднизолоном обычно ограничиваются тахикардией и гиперемией лица, которые в той или иной степени наблюдаются у большинства больных как непосредственно во время инфузии, так и несколько часов спустя (в редких случаях до 2 суток). У подростков и у лиц с предрасположенностью к тахикардии профилактически назначается седативные средства (например, оксазепам 5-10 мг). Тахикардия обычно легко купируется назначением 50 мг атенолола.

Значительно более редкими побочными эффектами являются эмоциональное возбуждение (бессонница), брадикардия и гипотония. Назначение седативных и снотворных препаратов быстро приводит к нормализации эмоционального статуса и сна. Брадикардия и гипотония наблюдаются не более чем в 1-2% случаев проведения пульс-терапии и обычно отмечаются во время инфузии метилпреднизолоном или в первые 1,5-2 часов после ее окончания. При первых симптомах развития гипотонии и брадикардии – слабости, головокружения, тошноты, нарушения зрения, необходимо немедленно начать терапию кардиотониками, в тяжелых случаях применять дексаметазон (от 16 до 40 мг внутривенно).

Среди осложнений пуль-терапии на первом месте стоит частое развитие интеркуррентных инфекций (бактериальных и вирусных), обычно наблюдается у ослабленных больных, при тяжелом обострении СКВ, при программном назначении пульс-терапии в комбинации с циклофосфаном. реальной профилактики не существует. Однако больные должны быть информированы о возможности развития инфекций и принять меры, направленные на предотвращение инфицирования.
Икота очень редко наблюдается после проведения пульс-терапии, однако в некоторых случаях может приобретать затяжной характер (от нескольких часов до нескольких суток), купируется подкожным введением атропина. Артрит коленных суставов, обычно коленных, наблюдается менее чем у 1% больных. артрит, как правило, развивается через несколько часов, реже суток, после инфузии, купируется назначением 100-150 мг индометацина или диклофенака.

Анафилаксия и внезапная смерть описаны в литературе как единичные случаи. Профилактикой анафилаксии является тщательный сбор аллергологического анамнеза, при ее развитии производят незамедлительное внутривенное введение 16-40 мг дексаметазона, норадреналина. Известны несколько случаев внезапной смерти больных, получавших пульс-терапию. летальный исход наблюдается на фоне развившейся желудочковой аритмии, которая, вероятно, была обусловлена острыми метаболическими нарушениями в миокарде.

Не рекомендуется назначение пулс-теапии при развитии ИБС, сердечной недостаточности, тяжелых аритмий и неконтролируемой артериальной гипертензии. С особой острожностью необходимо проводит пульс-терапию у лиц пожилого и старческого возраста. Для уменьшения риска кардиальных осложнений запрещается проведение пульс-терапии и петлевых диуретиков – фуросемида.

На фоне пульс-терапии с целью профилактики ульцерогенного действия обязательно назначение антацидных средств, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, для профилактики гипокалиемии — препаратов калия, калийсберегающих диуретиков, для профилактики вторичных бактериальных осложнений — антибактериальных препаратов. В связи с возможным развитием побочных действий пульс-терапии (периферических отеков, глюкозурии, нейропсихических нарушений, дискомфорта в желудке, инфекционных заболеваний кожи и мочеполовой системы, эпилептических припадков, колебаний артериального давления) рекомендуем ее проведение в условиях стационара, под наблюдением специалиста в течение 3-7 дней, дальнейшая терапия может проводиться амбулаторно. После окончания курса кортикостероидов рекомендуем прием препаратов, стимулирующих выработку собственных стероидов надпочечниками, — глицирам 0,05-0,1 от 2 до 6 раз в день за 30 минут до еды или сироп (или отвар) солодки длительностью от 3 до 6 месяцев.

Рассмотрим применение пульс-терапии при ревматоидном артрите и рассеянном склерозе.

Пульс-терапия у больных с ревматоидным артритом. Основным показанием для назначения пульс-терапии у больных ревматоидным артритом является развитие системных проявлений или так называемого ревматоидного васкулита. Появление стойкого лихорадочного синдрома, ревматоидных узелков, потери веса и прогрессирующей амиотрофии, распространенной лимфаденопатии – является веским основанием для назначения «классической» пульс-терапии. Трехдневная пульс-терапия метипредом высокоэффективна у больных с синдромом Стилла у взрослых и при синдроме Фелти. Выявление у больных ревматоидным артритом дигитального васкулита, выраженных сосудистых и трофических расстройств (язвы нижних конечностей, гангрена), полинейропатии и нефрита, требует проведения комбинированной пульс-терапии метипредом и циклофосфаном.

Пульс-терапия метипредом обычно оказывает быстрое положительное воздействие на суставной синдром у больных ревматоидным артритом. Уже на 2-3 день от начала лечения наблюдается значительная регрессия полиартрита, утренней скованности, увеличивается мышечная сила и функциональная активность. К сожалению, длительность клинического улучшения после пульс-терапии недостаточно продолжительна – от нескольких дней до 2-3 месяцев. Именно по этой причине пульс-терапия у больных ревматоидным артритом нельзя рассматривать как основное, «базисное», средство лечения.

Однако назначение пульс-теаприи у больных ревматоидным артритом с преимущественным поражением суставов может быть целесообразным в случае прогрессирующего течения и неэффективности базисных средств и НПВП. У больных с торпидным течением, быстрым прогрессированием деструкций суставов и неэффективностью (непереносимостью) базисных средств обоснованным представляется назначение комбинированной терапии с использованием плазмафереза, пульс-теаприи и больших доз метотрексата (20-40мг) внутривенно.

Пульс-терапия у больных с рассеянным склерозом. Основным стандартным методом терапии тяжелых обострений рассеянного склероза признано использование схем внутривенного введения кортикостероидов в пульс-дозах, что убедительно подтверждено рандомизированными исследованиями с использованием двойного слепого метода и результатами динамически проведенной МРТ, причем длительность обострений и выраженность остаточного неврологического дефицита зависят от своевременного проведенного курса именно такой терапии. Назначая кортикостероиды, прежде всего рассчитывают на мощное противоотечное, противовоспалительное и мембраностабилизирующее действие. Поэтому их использование целесообразно тогда, когда обострение проявляется тяжелыми симптомами (поражения спинного мозга, ствола мозга, мозжечка) и быстрое купирование отека и воспаления может способствовать более полному регрессу симптомов.

МРТ признана одним из основных методов постановки как диагноза, так и критериев в выборе тактики терапии, контроля за лечением. Однако в ряде случаев степень выраженности клинического обострения РС по данным МРТ не подтверждается появлением новых очагов или увеличением старых, накапливающих контраст, что, видимо, связано с декомпенсацией старых очагов и нарушением проведения импульса из-за неспецифических изменений гомеостаза. Применение в таких ситуациях кортикостероидов в пульс-дозах приводит к феномену быстрого клинического улучшения. Поэтому считаем, что в выборе тактики терапевтического воздействия при рассеянном склерозе все же ведущей должна оставаться степень тяжести клинических проявлений, а данные МРТ — только дополнительными.

Читать еще:  Что собой представляет высокий пульс

В случае же нерезко выраженных признаков обострения рассеянного склероза, но с выявленим «активных» очагов на МРТ, накапливающих контраст (магневист), либо появление дополнительных очагов при исследовании вызванных потенциалов являются абсолютным показанием для проведения пульс-терапии с переходом после окончания ее на препараты с нейропротекторным действием, а лучше на препараты пролонгированной модифицирующей терапии. Не количество очагов является основополагающим для проведения интенсивной терапии, а подтверждение активности очагов демиелинизации. Достаточно одного демиелинизирующего очага, но активного и плюс выраженная клиника — и это уже основание для проведения кортикостероидной пульс-терапии.

Метилпреднизолон (метипред, солу-медрол) вводится по 500-1000 мг в 200-400 мл физраствора в/в капельно по 25-30 капель в минуту 1 раз в день в первой половине суток, 3-7 дней в зависимости от тяжести обострения. Использование дозы 1000 мг мы рекомендуем больным с выраженными поражениями ствола мозга, атаксией, потерей зрения. При преобладании нарушений пирамидной и чувствительной сферы препарат показан в суточной дозе 500 мг. Увеличение инвалидизации по шкале EDSS даже в одной из оцениваемых систем более чем на 1 балл, даже в виде моносимптома (например, снижение слуха, атаксия, парез лицевого нерва), требует обязательного проведения пульс-терапии.

Пульс-терапия метилпреднизолоном или преднизолоном

Пульс-терапия (П-Т), или импульсная терапия, означает введение больших доз лекарств, чаще всего гормональных, прерывистым способом для усиления терапевтического воздействия и уменьшения побочных эффектов.

Впервые пульс-терапия использовалась для успешного предотвращения отторжения трансплантата почек. Впоследствии импульсные дозы кортикостероидов применялись для лечения других заболеваний, таких как волчаночный нефрит, ревматоидный артрит и гангренозная пиодермия.

Обычно П-Т применяется для лечения только в чрезвычайных ситуациях, поэтому не является предпочтительным методом воздействия. Метилпреднизолон был самым первым препаратом, используемым в П-Т в дозе 1 г на дозу на протяжении переменного количества дней.

Видео Кортикостероиды (пульс-терапия), иммуноглобулины внутривенно, плазмаферез при рассеянном склерозе

История пульс-терапии

Определение “пульс-терапия” было впервые использовано Pasricha и Ramji в 1984 году. [1 — Kaul R, Sanjay CJ. Review on pulse therapy: A novel approach in treatment of pemphigus vulgaris. J Indian Acad Oral Med Radiol 2010;22:211-4] Импульсная терапия означает введение больших (надфармакологических) доз гормональных препаратов прерывистым способом для достижения терапевтических эффектов и уменьшения побочных эффектов. Первое использование пульсовой терапии с применением кортикостероидов приписывается Kountz и Cohn, которые задействовали ее для предотвращения отторжения почечного трансплантата в 1973 году. [2 — Panat SR, Aggarwal A, Joshi A. Pulse therapy: A boon or bane. J Dent Sci Oral Rehabil 2012;3:1-3]

Описание пульс-терапии

Импульсная терапия представляет собой прерывистую внутривенную инфузию высоких доз лекарственного средства, которое может быть эквивалентно 250 мг преднизолона в сутки в течение одного или нескольких дней.

Группы лекарств, чаще всего используемые в процессе проведения пульс-терапии:

  • Кортикостероиды
  • Иммунодепрессивные средства
  • Противогрибковые препараты
  • Антибиотики.

Первоначально продолжительность инфузии гормональных препаратов составляла 10-20 мин. Однако известно, что быстрые инфузии связаны с более высоким риском гемодинамических нарушений. На сегодняшний день кортикостероидный препарат растворяют в 150-200 мл 5%-ной декстрозы и вводят внутривенно медленно в течение 2-3 ч.

Преимущества использования кортикостероидов в качестве пульс-терапии:

  1. Позволяет достигнуть немедленного, глубокого противовоспалительного эффекта, при этом токсичность, наблюдаемая при традиционной пероральной терапии высокими дозами, довольно низкая.
  2. Определяется более быстрое клиническое выздоровление, когда исчезают симптомы, чем при пероральной терапии, при этом клиническое улучшение наблюдается примерно через 3 недели после одного курса лечения.
  3. Отмечается длительное подавляющее действие на гипоталамо-гипофизарную систему.

Цель пульс-терапии заключается в более быстрой и сильной эффективности и уменьшении необходимости долгосрочного использования стероидов. Парадокс здесь заключается в том, что введение высоких доз стероидов используется для достижения эффекта снижения стероидов. Сообщается о наибольшем опыте пульс-терапии у пациентов с пемфигусом. Pasricha описал гормонально-щадящие эффекты и длительную ремиссию, продолжающуюся до 9 лет [3 — Sinha A, Bagga A. Pulse steroid therapy. Indian J Pediatr 2008;75:1057-66]

Механизм действия пульс-терапии

Глюкокортикоиды оказывают множество иммуносупрессивных, противовоспалительных и антиаллергических эффектов. Они опосредуют свои действия с помощью геномных и негеномных методов воздействия. Buttgereit с соавторами выделили три “модуля” глюкокортикоидного эффекта на клетки, возникающие в результате различных концентраций:

  1. Низкие концентрации опосредуют эффекты через геномные сообщения.
  2. Средние концентрации связываются с рецепторами на клеточной мембране, которые активируют передачу поперечных мембранных сигналов для геномных и негеномных внутриклеточных сообщений.
  3. При очень больших концентрациях стероиды растворяются в клеточной мембране, что приводит к большей стабильности клеточной мембраны и снижению функции негеномных клеток.

В целом, эффекты кортикостероидных импульсов, по-видимому, включают снижение регуляции активности иммунных клеток и продуцирование провоспалительных цитокинов. Такое воздействие качественным образом подобно на то, которое наблюдается при противоопухолевой некроз-альфа-терапии

Показания к пульс-терапии

Обычно используется при таких заболеваниях, как:

  • Ревматоидный артрит
  • Ювенильный ревматоидный артрит
  • Системная красная волчанка
  • Полимиозит
  • Тяжелая форма васкулита
  • Стероидостойкий нефритный синдром
  • Полумесячный гломерулонефрит
  • Острый отказ от аллотрансплантата
  • Пузырчатка (пемфигус)
  • Буллезный дерматит герпетиформный.

Нечасто используется при таких патологиях, как:

  • Псориатический артрит
  • Анкилозирующий спондилоартрит
  • Болезнь Кавасаки
  • Волчаночный нефрит
  • Тяжелый синдром Стивенса Джонсона
  • Тяжелая миастения
  • Тяжелый язвенный колит
  • Эксфолиативный дерматит.

Противопоказания к пульс-терапии

  • Системные инфекции, грибковый сепсис, неконтролируемая гипертензия и гиперчувствительность к препарату стероидов
  • Абсолютно противопоказана беременным, кормящим и незамужним пациентам
  • Терапия также противопоказана пациентам с известной гиперчувствительностью к стероидному препарату.

Побочные эффекты

Самыми значительными и серьезными последствиями для детей являются:

  • Повышенное кровяное давление у уже гипертонических детей во время и после инфузии
  • Приступы, особенно при системной красной волчанке, которые могут быть связаны с быстрым потоком электролитов
  • Анафилактический шок после еще одной инфузии, обычно связанный с сукцинатным эфиром метилпреднизолона.

Пульс-терапия метилпреднизолоном

Метилпреднизолон является промежуточным сильнодействующим противовоспалительным препаратом с низкой склонностью к индуцированию удержания натрия и воды по сравнению с гидрокортизоном. Его биологический период полураспада составляет 12-36 ч, эффективность — 1,25 раза по сравнению с преднизолоном.

Метилпреднизолон вводят в дозе 20-30 мг / кг (500-1000 мг) на одно введение и при необходимости дозу доводят до максимальной в 1 г / кг.

Видео Гормональные лекарства — Школа доктора Комаровского

Пульс-терапия глюкокортикостероидами

С середины 80-х годов внимание врачей привлекает метод лечения аутоиммунной патологии, основанный на внутривенном введении очень высоких доз (мегадоз) глюкокортикоидов в течение короткого промежутка времени. Метод был назван » пульс-терапией», что означает » ударная терапия».

За прошедшие двадцать лет метод пульс-терапии завоевал всеобщее признание, и даже популярность, стал широко использоваться в комплексной терапии воспалительных и иммунных заболеваний.

Сущность классического метода пульс-терапии заключается во внутривенном капельном вливании больших доз метилпреднизолона (не менее 1000 мг) в течение 45 — 60 мин один раз в день на протяжении 3 суток подряд. Инфузии осуществляют в 250 мл физиологического раствора или 5% растворе глюкозы в течение 35 — 45 мин (60 капель/ мин).

Через 4 дня от начала лечения в периферической крови обнаруживают только следовые количества метилпреднизолона, недостаточные для депо-эффекта. Однако метилпреднизолон активно накапливается в тканях организма, где и проявляет свой противовоспалительный и им-мунодепрессивный эффекты. Препарат обладает способностью депонироваться в большей степени в воспаленных, чем в нормальных тканях. За столь короткий промежуток времени (3 суток) не наблюдается органического угнетения функции коры надпочечников, как правило, через 1 — 2 нед функция системы гипофиз — надпочечники восстанавливается, а клинический эффект пульс-терапии сохраняется от 4 до 12 и более недель. Эти фармакологические свойства метилпреднизолона, а также минимальная минералокортикоидная активность позволяют рассматривать его как средство выбора для проведения пульс-терапии.

Лучшим препаратом для проведения пульс-терапии является солу-медрол (метилпреднизолона натрия сукцинат), который хорошо растворим, быстро метаболизируется в организме и вызывает наименьшее число осложнений.

В последние годы для проведения пульс-терапии, особенно в случаях резистентных к глюкокортикостероидам, нередко используют целестон (бетаметазона фосфат). Внутривенно капельно вводят 120 — 132 мг целестона, что эквивалентно 1000 мг метилпреднизолона, ежедневно в течение 2 или 3 дней подряд. Поскольку у целестона биологический период полувыведения составляет 36 — 72 часа, то в ряде случаев можно ограничиться двукратным вливанием препарата. Эффективность пульс-терапии при этом не снижается.

При проведении пульс-терапии для предупреждения гиперкоагуляцонного синдрома рекомендуют одновременно вводить внутривенно капельно по 5000 ЕД гепарина ежедневно. По показаниям возможно дополнительное введение препаратов калия, салуретиков.

Показанием для проведения пульс-терапии служат резистентность к лечению обычными дозами глюкокортикоидов, агрессивные формы аутоиммунных процессов, требующие назначения высоких доз кортикостероидов, необходимость достижения более быстрого эффекта лечения, высокая активность патологического процесса, течение заболевания с признаками васкулита и др.

Противопоказания к пульс-терапии ограничены неконтролируемым повышением артериального давления, наличием язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, интеркуррентной инфекции, беременности.

В последнее время появились различные модификации общепринятого метода пульс-терапии. Среди модификаций могут быть названы » мини-пульс-терапия», когда производят инфузию половинной или даже меньшей дозы кортикостероида, порядка 250 — 500 мг метилпреднизолона в сутки. Такая модификация целесообразна в пожилом возрасте, при артериальной гипертензии, выраженном поражении миокарда и в некоторых других ситуациях.

За рубежом нередко используют метод оральной пульс-терапии, когда больной в течение трех дней принимает по 1000 мг метилпреднизолона внутрь.

В некоторых ситуациях пульс-терапию глюкокортикостероидами сочетают с цитостатической терапией, в первую очередь с введением циклофосфана. Обычно во второй день проведения пульс-терапии после инфузии метилпреднизолона дополнительно внутривенно капельно вливают 800 — 1000 мг циклофосфана. В 3-й день процедура завершается инфузией метилпреднизолона. Комбинированная пульс-терапия наиболее показана больным системными васкулитами и некоторыми другими аутоиммунными заболеваниями.

Читать еще:  Трансмуральный инфаркт что это такое причины прогноз

После сеансов плазмафереза прибегают нередко к однократному внутривенному вливанию 1000 мг метилпреднизолона, чем достигается предупреждение синдрома » рикошета» со стороны основного заболевания.

Побочные эффекты при проведении пульс-терапии значительно чаще регистрировались ранее при использовании преднизолона, а не солу-медрола или целестона.

Опыт работы свидетельствует, что в настоящее время побочные реакции встречаются крайне редко. При использовании солу-медрола или целестона мы нечасто наблюдали даже гиперемию лица, сердцебиение, отечность лица, головные боли. Серьезных побочных эффектов пульс-терапии при использовании указанных препаратов нами зарегистрировано не было. Когда же инфузии проводились раствором преднизолона, побочные реакции встречались практически у каждого пациента. Особенно частыми были артериальная гипертензия, отеки и выраженные миалгии.

Метод пульс-терапии достаточно удобен и для врача, и для пациента. Быстро наступает клиническое и лабораторное улучшение, сокращаются сроки пребывания больного в стационаре. После проведения пульс-терапии больной не нуждается в приеме высоких доз глюкокортикостероидов. Ему назначают поддерживающую терапию или сохраняют дозировку стероидов, принимаемую до пульсового воздействия.

Сегодня метод пульс-терапии высокими дозами глюкокортикоидов рассматривают как эффективный и сравнительно безопасный метод лечения больных наиболее тяжелыми формами воспалительных и аутоиммунных заболеваний.

Пульс-терапия глюкокортикостероидами

С середины 80-х годов внимание врачей привлекает метод лечения аутоиммунной патологии, основанный на внутривенном введении очень высоких доз (мегадоз) глюкокортикоидов в течение короткого промежутка времени. Метод был назван » пульс-терапией», что означает » ударная терапия».

За прошедшие двадцать лет метод пульс-терапии завоевал всеобщее признание, и даже популярность, стал широко использоваться в комплексной терапии воспалительных и иммунных заболеваний.

Сущность классического метода пульс-терапии заключается во внутривенном капельном вливании больших доз метилпреднизолона (не менее 1000 мг) в течение 45 — 60 мин один раз в день на протяжении 3 суток подряд. Инфузии осуществляют в 250 мл физиологического раствора или 5% растворе глюкозы в течение 35 — 45 мин (60 капель/ мин).

Через 4 дня от начала лечения в периферической крови обнаруживают только следовые количества метилпреднизолона, недостаточные для депо-эффекта. Однако метилпреднизолон активно накапливается в тканях организма, где и проявляет свой противовоспалительный и им-мунодепрессивный эффекты. Препарат обладает способностью депонироваться в большей степени в воспаленных, чем в нормальных тканях. За столь короткий промежуток времени (3 суток) не наблюдается органического угнетения функции коры надпочечников, как правило, через 1 — 2 нед функция системы гипофиз — надпочечники восстанавливается, а клинический эффект пульс-терапии сохраняется от 4 до 12 и более недель. Эти фармакологические свойства метилпреднизолона, а также минимальная минералокортикоидная активность позволяют рассматривать его как средство выбора для проведения пульс-терапии.

Лучшим препаратом для проведения пульс-терапии является солу-медрол (метилпреднизолона натрия сукцинат), который хорошо растворим, быстро метаболизируется в организме и вызывает наименьшее число осложнений.

В последние годы для проведения пульс-терапии, особенно в случаях резистентных к глюкокортикостероидам, нередко используют целестон (бетаметазона фосфат). Внутривенно капельно вводят 120 — 132 мг целестона, что эквивалентно 1000 мг метилпреднизолона, ежедневно в течение 2 или 3 дней подряд. Поскольку у целестона биологический период полувыведения составляет 36 — 72 часа, то в ряде случаев можно ограничиться двукратным вливанием препарата. Эффективность пульс-терапии при этом не снижается.

При проведении пульс-терапии для предупреждения гиперкоагуляцонного синдрома рекомендуют одновременно вводить внутривенно капельно по 5000 ЕД гепарина ежедневно. По показаниям возможно дополнительное введение препаратов калия, салуретиков.

Показанием для проведения пульс-терапии служат резистентность к лечению обычными дозами глюкокортикоидов, агрессивные формы аутоиммунных процессов, требующие назначения высоких доз кортикостероидов, необходимость достижения более быстрого эффекта лечения, высокая активность патологического процесса, течение заболевания с признаками васкулита и др.

Противопоказания к пульс-терапии ограничены неконтролируемым повышением артериального давления, наличием язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, интеркуррентной инфекции, беременности.

В последнее время появились различные модификации общепринятого метода пульс-терапии. Среди модификаций могут быть названы » мини-пульс-терапия», когда производят инфузию половинной или даже меньшей дозы кортикостероида, порядка 250 — 500 мг метилпреднизолона в сутки. Такая модификация целесообразна в пожилом возрасте, при артериальной гипертензии, выраженном поражении миокарда и в некоторых других ситуациях.

За рубежом нередко используют метод оральной пульс-терапии, когда больной в течение трех дней принимает по 1000 мг метилпреднизолона внутрь.

В некоторых ситуациях пульс-терапию глюкокортикостероидами сочетают с цитостатической терапией, в первую очередь с введением циклофосфана. Обычно во второй день проведения пульс-терапии после инфузии метилпреднизолона дополнительно внутривенно капельно вливают 800 — 1000 мг циклофосфана. В 3-й день процедура завершается инфузией метилпреднизолона. Комбинированная пульс-терапия наиболее показана больным системными васкулитами и некоторыми другими аутоиммунными заболеваниями.

После сеансов плазмафереза прибегают нередко к однократному внутривенному вливанию 1000 мг метилпреднизолона, чем достигается предупреждение синдрома » рикошета» со стороны основного заболевания.

Побочные эффекты при проведении пульс-терапии значительно чаще регистрировались ранее при использовании преднизолона, а не солу-медрола или целестона.

Опыт работы свидетельствует, что в настоящее время побочные реакции встречаются крайне редко. При использовании солу-медрола или целестона мы нечасто наблюдали даже гиперемию лица, сердцебиение, отечность лица, головные боли. Серьезных побочных эффектов пульс-терапии при использовании указанных препаратов нами зарегистрировано не было. Когда же инфузии проводились раствором преднизолона, побочные реакции встречались практически у каждого пациента. Особенно частыми были артериальная гипертензия, отеки и выраженные миалгии.

Метод пульс-терапии достаточно удобен и для врача, и для пациента. Быстро наступает клиническое и лабораторное улучшение, сокращаются сроки пребывания больного в стационаре. После проведения пульс-терапии больной не нуждается в приеме высоких доз глюкокортикостероидов. Ему назначают поддерживающую терапию или сохраняют дозировку стероидов, принимаемую до пульсового воздействия.

Сегодня метод пульс-терапии высокими дозами глюкокортикоидов рассматривают как эффективный и сравнительно безопасный метод лечения больных наиболее тяжелыми формами воспалительных и аутоиммунных заболеваний.

Феназепам механизм действия

Суть метода пульс-терапии и правила проведения

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.

Пульс-терапия подразумевает прием больших доз лекарств в кратковременном режиме для усиления эффекта лечения и уменьшения побочных проявлений. Этот метод получил распространение для лечения критических состояний в практике медицины. Впервые он был использован для предотвращения отторжения трансплантата почек. Впоследствии такая терапия была использована для лечения ряда других заболеваний, таких как волчанка, ревматоидный артрит, но в основном для борьбы с опасными для жизни ситуациями, а не в качестве метода лечения.

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Препараты и дозировки

Начиналась пульс-терапия с Метилпреднизолона. Его доза была вначале 1 г. Использование этого метода для пациентов, которым была пересажена почка, помогло спасти их от смерти, исключив синдром отторжения трансплантата. Продолжение применения такой терапии в течение 1 месяца с перерывами привело к тому, что наметилась положительная динамика, улучшилось качество жизни.

Доказано, что сейчас возможно вылечить практически все аутоиммунные и некоторые другие заболевания, помочь в трансплантологии и не допустить побочных эффектов, связанных с обычной суточной дозой лечения кортикостероидами. Для достижения оптимальных результатов важно строго соблюдать режим, рекомендованный во всех подробностях. Никаких компромиссов не допускается. Имеются модификации и режимы использования. Наиболее часто пульс-терапия использует кортикостероиды Метилпреднизолон и Дексаметазон.

Метилпреднизолон является мощным антивоспалительным агентом с низкой тенденцией к задержке натрия и воды по сравнению с Гидрокортизоном. Биологический период полураспада его составляет 12–36 ч., потенциальный эффект — в 1,25 раза выше по сравнению с Преднизолоном.

Дексаметазон — это фторированный, с удлиненным действием глюкокортикоид. Период полувыведения его — 36–72 ч. Это в 6,7 раза мощнее, чем Преднизолон. Он оказывает незначительное действие на кальций и магний крови и при этом почти не выводит жидкость и натрий.

Раньше длительность инфузии составляла 10–20 минут. Сейчас дозу кортикостероидов растворяют в 150–200 мл 5 % раствора глюкозы и вводят в течение 30–60 минут. Преимущества кортикостероидов:

  1. Наблюдается более длительный эффект.
  2. Улучшение наступает быстрее, чем при пероральной терапии, через 3 недели после одного курса.
  3. Не прослеживается тормозящее влияние на гипоталамо-гипофизарную систему.

Механизм действия

Глюкокортикоиды оказывают иммунодепрессивное, противовоспалительное и противоаллергическое действие. Воздействие терапии кортикостероидами проявляется таким образом, чтобы выключить активацию иммунокомпетентных клеток и снизить продукцию провоспалительных цитокинов. Тем самым снижается количество иммунных комплексов и уменьшается образование аутоантител.

Пульс-терапия назначается после того, как пациент сдаст анализы: гемограмму, электролиты крови, почечные и печеночные пробы, сахар крови, общий анализ мочи, рентген грудной клетки, ЭКГ и тест на беременность (для женщин). Сахар крови, электролиты сыворотки крови, исследование мочи, вес тела и артериальное давление должны быть проверены в начале исследования и во время визита пациента.

Учет частоты сердечных сокращений и дыхания, кровяного давления должны проводиться каждые 15–30 мин. Если есть подозрение на аритмию, введение прекращается. Если имеются изменения на электрокардиограмме, снижено содержание в крови натрия, калия, кальция и магния или имеются другие нарушения в организме, пульс-терапию не проводят, пока все это не будет скорректировано. Необходимо тщательно обследовать пациента на наличие или обострение инфекции. Оценка содержания в крови сахара и электролитов проводится через день. Противопоказаниями для пульс-терапии считаются:

  1. Системные инфекции, сепсис, неконтролируемая артериальная гипертензия, остеопороз, синдром Кушинга и повышенная чувствительность к препаратам.
  2. Абсолютное противопоказание для беременных и кормящих матерей.

Наиболее серьезное воздействие этот вид терапии оказывает в таких случаях:

  1. Повышения артериального давления при склонности к гипертензии у детей во время и после инфузии.
  2. Судорог.
  3. Анафилактического шока.
  • расстройства поведения;
  • изменения настроения;
  • гиперактивность;
  • психоз;
  • дезориентация;
  • нарушения сна;
  • гипергликемия;
  • гипокалиемия;
  • активация скрытых инфекций;
  • покраснение лица;
  • понос;
  • слабость;
  • генерализованные отеки и увеличение веса;
  • боли в суставах и мышцах;
  • аритмия и шок.

Лечение системных васкулитов

Схема проведения пульс-терапии состоит из Дексаметазона и Циклофосфана. Такие курсы повторяются через 28 дней с интервалами. Между в/венными введениями пациент получает только Циклофосфамид внутрь.

Читать еще:  Спустя год после инфаркта

Режим пульс-терапии осуществляется в четыре этапа. В течение первых нескольких месяцев у пациента могут развиться рецидивы клинических поражений и, следовательно, даются дополнительно обычные суточные дозы пероральных кортикостероидов. Если у пациента клинически нормальное состояние, то он получает на 28-й день цикла Метилпреднизолон вместе с Циклофосфамидом внутрь. В дальнейшем пациент получает только Циклофосфамид внутрь в течение 9 месяцев. После этого лечения пациент находится под наблюдением в течение 10 лет.

Лечение при системных васкулитах включает в себя три этапа: индукцию ремиссии, поддержание ее и лечение рецидива. По тяжести и степени заболевания пациентов делят на три группы:

  1. Пациенты с локализованным поражением, или в начале заболевания.
  2. С генерализованным заболеванием и угрозой органного поражения.
  3. С тяжелой формой болезни.

Для пациентов в начале заболевания лечении стероидами и Циклофосфамидом или Метотрексатом рекомендуется для индукции ремиссии. Но применение Метотрексата увеличивает частоту рецидивов. Поэтому требуется использование Циклофосфана.

Первоначальное лечение генерализованной формы должно включать стероиды и Циклофосфамид. Циклофосфан можно вводить в виде внутривенной инфузии каждые две-три недели или в качестве ежедневного низкодозированного перорального лечения. Нет никакой разницы и не существует риска рецидива между оральным и внутривенным приемом. Пероральный прием Преднизолона составляет до 60 мг в день. Внутривенно стероиды можно давать перед или во время первых двух сеансов введения Циклофосфана.

Больным с тяжелой почечной недостаточностью или легочным кровотечением следует вводить Циклофосфан и стероиды внутривенно и использовать плазмаферез. Поддерживающая терапия Азатиоприном или Метотрексатом оправдывается, если ремиссия наступила после трех-шести месяцев пульс-терапии. Пациентам необходимо продолжать поддерживающее лечение в течение 24 месяцев.

Рецидив заболевания может произойти в любое время после достижения ремиссии. Корректировать лечение нужно с помощью увеличения дозы стероидов, оптимизации дозировки иммунодепрессантов или их комплексным сочетанием. Нет сомнения, что прогнозы при системных васкулитах значительно улучшены за счет использования иммуносупрессивных препаратов, главным образом Циклофосфана. Известна статистика высокой частоты рецидивов и длительности влияния токсичной терапии у этих больных.

Правильный подход заключается в более интенсивном курсе глюкокортикоидов или снижении дозы непрерывного приема Циклофосфамида в начале терапии. Этим достигается ремиссия с последующим применением менее токсичного препарата в поддерживающей фазе.

Существует большое количество различных схем лечения Циклофосфамидом, которые регулируют баланс эффективности и токсичности при заболеваниях, где качество долгосрочного выживания по-прежнему остается неудовлетворительным. Будущие исследования должны рассмотреть использование агентов, предназначенных для вмешательства в работу именно с базовых патогенетических механизмов. Альтернативные подходы должны также быть рассмотрены с целью достичь длительные ремиссии или даже излечение.

Инструкция по применению препарата Моксонидин

Артериальное давление – это основной показатель работы сердечно-сосудистой системы. У здорового человека оно должно быть 120/80 мм рт. ст. Если эти цифры отклоняются от нормы, то общее состояние ухудшается. Причин снижения или повышения давления достаточно много, поэтому при первых признаках важно обратиться к доктору. Как правило, для нормализации АД специалист выбирает Моксонидин, инструкцию по применению которого, а также при каком давлении принимается препарат, рассмотрим в этой статье.

  • Краткая характеристика
  • Состав лекарственного средства
  • Показания к применению
  • Механизм действия
  • Инструкция по применению и дозировка
  • Противопоказания к применению
  • Побочные действия после приема препарата
  • Передозировка таблетками
  • Аналоги препарата

Пульс-терапия, что это: применение глюкокортикоидных препаратов

Лечение с использованием разнообразных препаратов производится в соответствии с определенными схемами приема, которые назначаются в зависимости от характера заболевания, этиологии, индивидуальных особенностей больного. В настоящий момент все большее распространение приобретает метод пульс-терапии, имеющий ряд преимуществ перед другими способами лечения болезней. Рекомендуется подробно изучить особенности такого вида терапевтических процедур, а также подробнее узнать о его достоинствах.

Суть метода пульс-терапии

Широкое распространение описанный способ терапии приобрел относительно недавно. Суть метода заключается в том, что больному в течение короткого временного промежутка вводится большая доза лекарственного вещества. В особенности пульс-терапия – это способ лечения, который подразумевает использование стероидных препаратов. Впервые применение высоких доз этих лекарств производилось после операции по пересадке почки, что было необходимо для предотвращения процесса отторжения чужеродного органа.

В настоящий момент пульс-терапия активно используется для лечения широкого спектра опасных для здоровья и жизни патологий. По сути, можно сказать что это не отдельный метод интенсивного терапевтического воздействия, а способ восстановления жизненно важных органических функций, нарушающихся при критических для жизни ситуациях.

Активное применение высоких доз глюкокортикоидных стероидных препаратов обуславливается тем, что их действующие компоненты характеризуются выраженной противовоспалительной активностью. Она обеспечивается взаимодействием гормональных компонентов с клетками, обеспечивающими иммунную реакцию организма. Одновременно пульс-терапия обеспечивает иммуномодулирующее действие, способствующее течению защитных реакций организма и снижению чувствительности к инфекции.

Изначально для проведения терапии применялись гормональные средства в форме таблеток. Они принимались пациентами перорально, и имели немало недостатков, связанных как с низкой эффективностью, так и большим количеством побочных эффектов. Современная пульс-терапия предусматривает внутривенное введение препаратов, что позволяет снизить негативные последствия приема больших доз для органов пищеварения и выделительной системы, а также существенно повысить действие компонентов.

В целом, пульс-терапия – это один из современных вариантов терапевтического воздействия, основывающийся на введении высоких доз гормональных препаратов.

Область применения

Метод пульс-терапии активно используется при лечении разнообразных патологических состояний. Наибольшей эффективностью данный тип медикаментозной терапии характеризуется при воспалительных заболеваниях. При этом, воспалительный процесс может иметь различную этиологию, что свидетельствует о том, что пульс-терапия имеет множество показаний для применения.

Показания к проведению пульс-терапии:

    Ревматоидные заболевания. Описанный метод хорошо помогает при различных формах васкулита, полимиозите, артрите. Положительный эффект также отмечается при волчанке, сопровождающейся поражением почек. При лечении данных заболеваний в основном назначают препараты Дексаметазон или Преднизолон. Они содержат вещества, имеющие выраженную противовоспалительную активностью, при этом не оказывают негативное воздействие на состав крови.

Существует множество сфер применения пульс-терапии, однако в подавляющем числе случаев ее используют в качестве экстренной терапевтической меры, необходимой для спасения жизни больного.

Основные принципы

При лечении стероидными препаратами крайне важно соблюдать ряд правил, необходимых для обеспечения максимальной эффективности. Неправильная схема пульс-терапии может спровоцировать выраженные побочные эффекты, привести к интоксикации организма, а в некоторых случаях к летальному исходу.

Главные принципы пульс-терапии:

  • Целесообразность. Применять высокие дозы глюкокортикоидных препаратов следует только в том случае, если необходимый терапевтический эффект невозможно обеспечить при помощи альтернативных способов лечения. Исключением являются критические патологические состояния, при которых отмечается дисфункция надпочечников, выраженное угнетение иммунной системы.
  • Грамотная дозировка. Оптимальная

концентрация препарата избирается врачом в соответствии с индивидуальными особенностями конкретного пациента. Непременно нужно учитывать возрастную специфику, вес тела, возможные реакции повышенной чувствительности, степень тяжести и течения болезни. При первом приеме обычно подбирается наименьшая эффективная доза, которую в дальнейшем повышают.

  • Срок терапии. Стандартный способ проведения пульс-терапии предусматривает введение лекарства ежедневно по 1 разу в течение трех суток. Длительность одной процедуры составляет около 40 минут. Перед введением стероидное вещество разбавляют с раствором глюкозы или же физиологической жидкостью для инъекций. Это позволяет улучшить усвояемость, и обеспечить равномерный разнос действующих компонентов с кровью.
  • Постоянный контроль. При лечении представленным методом необходимо постоянно следить за состоянием больного. В особенности, регулярно производится забор материала для анализов мочи и крови. Кроме этого, выполняются замеры давления, отмечаются изменения в массе тела. В некоторых случаях назначают процедуры, необходимые для контроля состояния костных и мышечных тканей, проверки зрения.
  • Соблюдение основных принципов пульс-терапии позволяет снизить негативные последствия больших доз препаратов, и обеспечить длительный терапевтический эффект, необходимый для нормализации состояния больного.

    Побочные действия и осложнения

    При использовании описанного метода существует достаточно высокая вероятность развития негативных эффектов. Это объясняется высокими дозами гормональных препаратов, которые вводятся в организм в течение нескольких дней. Так как гормональные препараты влияют на работу всего организма, побочные явления могут возникать со стороны многих органов и систем.

    Возможные негативные эффекты:

    1. Нарушения органов ЖКТ. У больных после применения глюкокортикоидных препаратов возможно появление язв в полости кишечника или желудка. Кроме этого, в качестве побочных эффектов могут выступать кровотечения, панкреатит, проявления диспепсии. В редких случаях отмечается развитие эзофагита.
    2. Кожные заболевания. При приеме высоких доз гормональных препаратов у пациентов часто возникает угревая сыпь, которая может поражать кожу лица или все тело. Также нередко отмечается истончение кожи в месте введения медикамента. Возможно появление небольших кровоточащих язв. Раны на коже, вызванные порезами или уколами, а также ожоги, заживают значительно медленнее.
    3. Эндокринные расстройства. Попадание высоких доз гормонов при пульс-терапии является причиной множественных нарушений в работе желез внутренней секреции. Из-за этого может отмечаться задержка роста у детей, менструальные сбои у женщин, различные формы диабета. В подростковом возрасте после пульс-терапии возможна задержка полового созревания.
    4. Снижение иммунитета. Применение глюкокортикоидных лекарств приводит к усилению чувствительности к различным типам инфекций. При этом, течение инфекционных заболеваний носит смазанный характер, могут возникать нетипичные для болезни симптомы.

    Помимо этого, в число побочных эффектов пульс-терапии входят нарушения сна, изменение массы тела, выраженная раздражительность, повышение артериального давления. Нередко при пульс-терапии происходит развитие инфекционных болезней, лечение которых длительное время является невозможным из-за ограничений в фармакологическом взаимодействии препаратов.

    В целом, побочные эффекты пульс-терапии являются наиболее весомым недостатком данного метода лечения, однако он в полной мере компенсируется выраженным эффектом, наступающим за короткий отрезок времени.

    Пульс-терапия представляет собой один из наиболее распространенных методов лечения критических острых патологических состояний. В целях терапии используются глюкокортикоидные препараты, оказывающие выраженный противовоспалительный эффект.

    Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

    голоса
    Рейтинг статьи
    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector