39 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Стенокардия напряжения актуальность проблемы

ИБС. Понятие. Актуальность проблемы. Факторы риска. Клинические проявления. Диагностика.

Понятие

ИБС- хроническое заболевание сердца, обусловленное нарушением кровоснабжения сердечной мышцы в той или иной степени вследствие поражения коронарных сосудов, снабжающих сердечную мышцу кровью.
Поэтому ишемическую болезнь называют также коронарной болезнью сердца.

Актуальность проблемы:

Актуальность проблемы ИБС обусловлена тем, что данное заболевание весьма широко распространено и является основной причиной смертности, а также хронической сердечной недостаточности (ХСН). ИБС является многофакторным заболеванием, а сложность его диагностики на ранних стадиях развития общеизвестна.

Одним из наиболее частых проявлений ИБС является стабильная стенокардия (СС). Наиболее типичное ее проявление – загрудинная боль сжимающего характера, возникающая при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, выходе на холод, ходьбе против ветра, в покое после обильного приема пищи. Этот тип стенокардии называется «стабильной стенокардией напряжения».

Распространенность стенокардии в значительной степени зависит от возраста и пола. У лиц в возрасте 45–54 лет стенокардия напряжения наблюдается у 2–5% мужчин и 0,5–1% женщин, у лиц 65–74 лет – среди 11–20% мужчин и 10–14% женщин. У 20% пациентов приступы стенокардии предшествовали развитию инфаркта миокарда (ИМ), постинфарктная стенокардия наблюдается у 50% больных. В России почти 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют СС

Факторы риска:

Все факторы риска ишемической болезни сердца можно подразделить наустранимые (модифицируемые) и неустранимые (немодифицируемые).

К неустранимым факторам риска относят:

· Возраст (мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет);

Остальные факторы риска могут быть сведены к минимуму. Они включают в себя:

· Нарушение липидного обмена (гиперхолестеринемия);

· Гиподинамию и стресс;

Клинические проявления:

К общим проявлениям ИБС относятся загрудинные боли, связанные с физическими нагрузками или стрессами, боли в спине, руке, нижней челюсти; одышка, усиленное сердцебиение или ощущение перебоев; слабость, тошнота, головокружение, помутнение сознания и обмороки, чрезмерная потливость.

Нередко ИБС выявляется уже на стадии развития хронической сердечной недостаточности при появлении отеков на нижних конечностях, выраженной одышке, заставляющей пациента принимать вынужденное сидячее положение.

Предвестниками первичной остановки сердца при ишемической болезни сердца могут служить приступообразно возникающие ощущения дискомфорта за грудиной, страх смерти, психоэмоциональная лабильность.

При внезапной коронарной смерти пациент теряет сознание, происходит остановка дыхания, отсутствует пульс на магистральных артериях (бедренных, сонных), не прослушиваются тоны сердца, расширяются зрачки, кожные покровы становятся бледно-сероватого оттенка.

Диагностика:

1. ЭКГ – регистрация электрической активности сердца, позволяющая обнаружить нарушения нормального режима работы миокарда.

2. ЭхоКГ – метод УЗИ сердца позволяет визуализировать размеры сердца, состояние полостей и клапанов, оценить сократимость миокарда, акустические шумы.

3. стресс эхокардиографию – ультразвуковую диагностику с применением дозированной физической нагрузки, регистрирующую ишемию миокарда.

В диагностике ишемической болезни сердца широко используются функциональные пробы с нагрузкой. Они применяются для выявления ранних стадий ИБС, когда нарушения еще невозможно определить в состоянии покоя. В качестве нагрузочных тестов используются ходьба, подъем по лестнице, нагрузки на тренажерах (велотренажере, беговой дорожке), сопровождающиеся ЭКГ-фиксацией показателей работы сердца.

4. Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ предполагает регистрацию ЭКГ, выполняемую в течение суток и выявляющую периодически возникающие нарушения в работе сердца. Для исследования используется портативный аппарат (холтеровский монитор), фиксируемый на плече или поясе пациента и снимающий показания, а также дневник самонаблюдения, в котором пациент отмечает по часам свои действия и происходящие изменения в самочувствии. Полученные в ходе мониторирования данные обрабатываются на компьютере. ЭКГ-мониторирование позволяет не только выявить проявления ишемической болезни сердца, но также причины и условия их возникновения, что особенно важно в диагностике стенокардии.

5. Чрезпищеводная электрокардиография (ЧПЭКГ) позволяет детально оценить электрическую возбудимость и проводимость миокарда. Суть метода состоит во введении датчика в пищевод и регистрации показателей работы сердца, минуя помехи, создаваемые кожными покровами, подкожно-жировой клетчаткой, грудной клеткой.

6. Проведение коронарографии в диагностике ишемической болезни сердца позволяет контрастировать сосуды миокарда и определять нарушения их проходимости, степень стеноза или окклюзии. Коронарография используется для решения вопроса об операции на сосудах сердца. При введении контрастного вещества возможны аллергические явления, в т. ч. анафилаксия.

38.хроническая недостаточность кровообращения

Это начальная стадия заболевания, при которой больные могут жаловаться на повышенную утомляемость, сердцебиение и плохой сон. При выполнении физического труда (подъем по лестнице, быстрая ходьба или другая физическая работа) развивается одышка и существенно увеличивается частота пульса. Уже на первой стадии хронической недостаточности кровообращения на сердце отмечаются признаки основного (причинного) заболевания, которое и привело к ХНК.

На второй стадии заболевания симптоматика становится более выраженной: усиливается одышка, тахикардия становится почти постоянной, а также увеличиваются размеры сердца.

При недостаточности правого желудочка в венозном отделе большого круга кровообращения развивается застой, вследствие чего возникают следующие симптомы: отеки стоп и голеней, уменьшение выделения мочи, увеличение печени, небольшая протеинурия. На второй стадии хронической недостаточности кровообращения возможно появление синюшности на кончиках пальцев, губах и ушах. При прослушивании легких отмечаются влажные мелкопузырчатые хрипы.

При адекватном лечении проявления недостаточности могут значительно уменьшаться, однако полностью не исчезают, чего удается достичь на 1 стадии болезни.

Третья стадия хронической недостаточности кровообращенияхарактеризуется существенным нарастанием симптомов. Цианоз (синюшность) и одышка усиливаются. Больным становится тяжело находиться в горизонтальном положении, поэтому спят они полусидя. На третьей стадии усиливается отечность и застой в печени, почках и легких. Застойные процессы в сосудистой системе органов брюшной полости приводит к тошноте и снижению аппетита. При этом нарушаются процессы всасывания в кишечнике, вследствие чего регулярно возникают поносы. Со временем развивается «сердечная кахексия», для которой характерно уменьшение мышечной массы и подкожного жира. При нарастании недостаточности кровообращения и неспособности терапевтических мер купировать патологический процесс, больные умирают.

Актуальность проблемы

В течение многих лет нестабильная стенокардия рассматривается как промежуточный «синдром» между хронической стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. В последние годы выяснена патофизиология этого заболевания и достигнуты большие успехи в его лечении.

В основе острой коронарной патологии (нестабильной стенокардии и развивающегося инфаркта миокарда) лежит общий анатомический субстрат. Данные патоморфологических, ангиоскопических и биологических наблюдений показали, что нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса ? тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия, и последующих дистальных тромбоэмболий.

Острая коронарная патология представляет собой важную проблему для здравоохранения, и ежегодно являются причиной большого числа госпитализаций. По данным исследований, проведенных за рубежом в 60е и 70е годы, частота таких серьезных клинических событий, как смерть и инфаркт миокарда, колебалась от 10% за три месяца до 17% за 24 месяца. Но и к концу 90х годов прогноз при острой коронарной патологии оставался неблагоприятным. В сравнительно недавно законченных исследованиях антитромботических и антитромбоцитарных препаратов или инвазивных вмешательств риск смерти или нефатального инфаркта у больных нестабильной стенокардией колебался от 8 до 16% за 1 месяц наблюдения.

С другой стороны, результаты последних клинических исследований показывают, что стратегия, основанная на тщательной оценке риска и на использовании новых препаратов и методов реваскуляризации у правильно отобранных больных, может значительно улучшить как краткосрочные, так и долговременные исходы заболевания.

Паотоморфологические исследования показали, что состояние миокарда, кровоснабжаемого сосудом — «виновником», у больных с острой коронарной патологией без стойкого подъема сегмента ST может быть самым разным. При нестабильной стенокардии обнаруживается как нормальный миокард, так и миокард с различной степенью выраженности некроза (инфаркта). У некоторых больных в миокарде, кроснабжаемом артерией — «виновником», отмечаются фокальные участки некроза кардиомиоцитов, наличие которых связывают с повторными эпизодами тромбоэмболий. Эти ограниченные участки некроза часто не распознаются при рутинном определении КФК и КФКМВ, значения которых могут быть в пределах или немного выше верхней границы нормы. Недавно было введено в практику определение уровней сердечных тропонинов Т и I как очень чувствительных и специфичных маркеров некроза миокарда. Они стали показателями выбора у больных с подозрением на острую коронарную патологию. Повышение сердечных тропонинов в отсутствие повышения КФКМВ было обозначено как минимальное повреждение миокарда. Эта концепция интересна и имеет большое практическое значение, так как связана с неблагоприятным клиническим прогнозом у этих больных.

Клинические проявления острой коронарной патологии разнообразны. Классические характеристики типичной ишемической сердечной боли хорошо известны. Традиционно выделяют несколько вариантов обострения течения ИБС: затяжная (более 20 мин) ангинозная боль в покое, впервые возникшая стенокардия или недавняя дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии. Затяжные приступы боли отмечаются у 80% больных, тогда как впервые возникшую или прогрессирующую стенокардию — у 20%. Нередки и атипичные проявления острой коронарной патологии, особенно среди молодых (2540 лет) и среди пожилых (более 75 лет) больных, больных сахарным диабетом и женщин. Атипичные проявления нестабильной стенокардии, включают в себя боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения, колющую боль в грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры или нарастание одышки. В Многоцентровом Исследовании Болей в Грудной Клетке острая ишемия миокарда была обнаружена у 22% больных с наличием острой или колющей боли в грудной клетке, у 13% больных, у которых боль носила черты, характерные для поражения плевры, и лишь у 7% больных, у которых боль полностью воспроизводилась при пальпации.

Наиболее надежными электрокардиографическими признаками нестабильной коронарной болезни сердца являются смещения сегмента ST и изменения зубца Т. Особенно велика вероятность наличия нестабильной стенокардии при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST>1 мм в двух и более смежных отведениях, а также инверсией зубца Т>1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R, хотя последний признак менее специфичен. Глубокие симметричные инверсии зубца Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Неспецифические смещения сегмента ST и изменения зубца Т (

Читать еще:  Хроническая форма фибрилляции предсердий

Актуальность стенокардии напряжения

Исследовательская работа стенокардия напряжения в виде

Выполнили: Бирюк М.Ю., Есмагамбетова А.А. 5 курс, группа 64-1,2 Казахстан город Алматы 2012 год

Актуальность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС, атеросклероз коронарных артерий) является одной из ведущих и актуальных проблем медицины, до недавнего времени она занимала по частоте встречаемости и смертности второе место, за последние годы стала социально значимым заболеванием. Согласно классификации ВОЗ различают следующие формы ИБС: — внезапная смерть, — стенокардия, — инфаркт миокарда, — нарушение ритма, — постинфарктный кардиосклероз, — хроническая сердечная недостаточность

Виды стенокардии: стабильная (стенокардия покоя и напряжения), нестабильная (впервые возникшая, вариантная (вазоспастическая), ранняя постинфарктная, прогрессируюшая)

Стенокардия напряжения подразделяется по функциональным классам (ФК): 1 ФК – боль в сердце и одышка появляются при усиленной физической нагрузке, 2 ФК — боль в сердце и одышка появляются при ходьбе на 200-500 метров или при подъеме выше первого этажа, 3 ФК — боль в сердце и одышка появляются при ходьбе менее чем на 200 метров или при подъеме не выше первого этажа, 4 ФК — боль в сердце и одышка появляются в покое или при малейшей физической нагрузке

изучить возрастную, половую, национальную характеристику ИБС стенокардии напряжения в кардиологическом отделении ГКБ №1, изучить особенности течения ИБС стенокардии напряжения изучить лабораторно-инструментальные методы исследование при ИБС стенокардии напряжения

Нами проведен анализ 300 клинических историй болезни пациентов кардиологического отделения ГКБ №1 г. Алматы за 2011 г.

  1. IV. НЕФТЯНЫЕ ДИСПЕРСНЫЕ СИСТЕМЫ.
  2. VII.2. Организационные подсистемы.
  3. А. Лазерные системы.
  4. Актуальность
  5. Актуальность вопроса
  6. Актуальность использования управления проектами в России
  7. Актуальность использования управления проектами в России
  8. Актуальность исследования геронтопсихологических проблем
  9. Актуальность исследования геронтопсихологических проблем
  10. Актуальность исследования геронтопсихологических проблем
  11. Актуальность исследования.
  12. Актуальность организации проектирования в образовании.

ТЕМА 4. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца является одним из наиболее распространённых заболеваний. В Европе 10 % взрослого населения и более 20% пожилых страдают ИБС, в Украине в 2000 году зарегистрировано 5,9 млн. пациентов данным заболеванием. ИБС занимает первое место среди причин смерти населения европейских стран и составляет более 21%.

Цель занятия. Усвоить этиопатогенетические факторы ишемической болезни сердца, классификацию, клинику и требования, предъявляемые к антиангинальным препаратам.

1. Анатомо-физиологические особенности сердца.

2. Этиология ишемической болезни сердца (ИБС).

3. Основные жалобы, симптомы и исследования при ИБС.

4. Основные патогетические факторы развития ИБС.

5. Классификация ИБС.

а. Первичная остановка кровообращения (внезапная коронарная смерть).

ü стенокардия напряжения:

— впервые возникшая стенокардия напряжения,

— стенокардия напряжения стабильная:

I — функциональный класс (латентная стенокардия),

II — функциональный класс (стенокардия лёгкой степени),

III — функциональный класс (стенокардия средней степени),

IV — функциональный класс (стенокардия тяжёлой степени),

— прогрессирующая стенокардия напряжения.

ü Спонтанная стенокардия.

в. Инфаркт миокарда.

ü Крупночаговый (трансмуральный).

д. Безболевая форма.

6. Этиология и патогенез стенокардии.

7. Клиническая картина стенокардии.

8. Диагностика стенокардии.

9. Этиология, патогенез нестабильной стенокардии или острой коронарной недостаточности.

10. Фармакотерапия ИБС:

— Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение:

— сиднонимины: молсидомин /корватон, сиднофарм/.

б) блокаторы кальциевых каналов: кардиотропные – верапамил /финоптин, изоптин/, галлопамил и др.;

в) активаторы (миноксидил, пинацидил) и блокаторы (амиодарон) калиевых каналов;

— Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде:

— неселективные: пропроналол /анаприлин/, надолол /коргард/, окспренолол, пиндолол и др.;

— кардиоселективные: атенолол, метопролол, талинолол, ацебутолол и др.

— Средства, улучшающие доставку кислорода к миокарду (коронаролитики):

а) миотропного действия – ингибиторы фосфодиэстеразы (папаверин, но-шпа, аминофиллин, карбокромен /интенкордин/); ингибиторы аденозиндезаминазы (дипиридамол /курантил/ и др.);

б) рефлекторного действия – валидол;

— Средства, повышающие резистентность миокарда к гипоксии:

а) антигипоксанты – триметазидин /предуктал/, милдронат, АТФ-лонг, фосфаден, неотон, кислота аскорбиновая, рибофлавин, никотиновая кислота и др.;

б) антиоксиданты – токоферол, дибунол, эссенциале и др.;

в) анаболические – стероидные (ретаболил, неробол), нестероидные (рибоксин /инозин/, оротат калия);

г) нормализующие обмен электролитов – панангин /аспаркам/.

Принципы комплексной терапии инфаркта миокарда:

1) устранение болевого синдрома – наркотические аналгетики;

2) предупреждение и лечение тромбообразования – антикоагулянты, фибринолитики и антиагреганты;

3) устранение страха, эмоционального возбуждения – нейролептики, транквилизаторы;

4) устранение нарушений ритма – антиаритмические;

5) ограничение некроза – нитраты;

6) устранение нарушений электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия – гидрокарбонат натрия, панангин и др.;

7) восстановление сократительной активности миокарда – сердечные гликозиды;

8) борьба с гипотонией – адреномиметики, кровозаменители;

9) предупреждение рвоты – нейролептики.

Перечень практических работ:

А. Домашнее задание.

1. Изучить этиологию, патогенез ИБС.

2. Знать классификацию ИБС и клиническую картину.

3. Уметь оказывать первую помощь при приступах болей в области сердца.

4. Изучить основные направления лечения ИБС.

Б. Самостоятельная практическая работа на занятии.

1. Прокурировать тематического больного в палате.

2. Изучить рабочую историю болезни (данные лабораторно-инструментальных исследований, заключения консультантов) и лист врачебных назначений.

3. Написать протокол самостоятельной работы по выбору и подбору курируемому больному базисного ЛС и обоснованию назначения комбинированной медикаментозной терапии.

4. Выделить признаки при субъективном и объективном исследовании больного, характеризующие ведущие клинические синдромы стенокардии, написать клинический диагноз заболевания.

5. Определить группу ЛС, необходимых больному.

6. На основании теоретических данных фармакодинамики и собственных наблюдений выбрать ЛС курируемому больному.

7. Обосновать продолжительность основной и поддерживающей терапии.

8. Составить план ургентной медикаментозной помощи при острой коронарной недостаточности (стенокардии).

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Изучение этиологии, симптоматики и клинических проявлений стенокардии – заболевания, которое часто приходится дифференцировать от функциональных заболеваний сердечнососудистой системы. История развития заболевания. Лечение, реабилитация и профилактика.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Прогрессирующая стенокардия напряжения со стабилизацией в III функциональный класс

В основе острой коронарной патологии (нестабильной стенокардии и развивающегося инфаркта миокарда) лежит общий анатомический субстрат. Данные патоморфологических, ангиоскопических и биологических наблюдений показали, что нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса ? тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия, и последующих дистальных тромбоэмболий.

Острая коронарная патология представляет собой важную проблему для здравоохранения, и ежегодно являются причиной большого числа госпитализаций. По данным исследований, проведенных за рубежом в 60е и 70е годы, частота таких серьезных клинических событий, как смерть и инфаркт миокарда, колебалась от 10% за три месяца до 17% за 24 месяца. Но и к концу 90х годов прогноз при острой коронарной патологии оставался неблагоприятным. В сравнительно недавно законченных исследованиях антитромботических и антитромбоцитарных препаратов или инвазивных вмешательств риск смерти или нефатального инфаркта у больных нестабильной стенокардией колебался от 8 до 16% за 1 месяц наблюдения.

С другой стороны, результаты последних клинических исследований показывают, что стратегия, основанная на тщательной оценке риска и на использовании новых препаратов и методов реваскуляризации у правильно отобранных больных, может значительно улучшить как краткосрочные, так и долговременные исходы заболевания.

Клинические проявления острой коронарной патологии разнообразны. Классические характеристики типичной ишемической сердечной боли хорошо известны. Традиционно выделяют несколько вариантов обострения течения ИБС: затяжная (более 20 мин) ангинозная боль в покое, впервые возникшая стенокардия или недавняя дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии. Затяжные приступы боли отмечаются у 80% больных, тогда как впервые возникшую или прогрессирующую стенокардию — у 20%. Нередки и атипичные проявления острой коронарной патологии, особенно среди молодых (2540 лет) и среди пожилых (более 75 лет) больных, больных сахарным диабетом и женщин. Атипичные проявления нестабильной стенокардии, включают в себя боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения, колющую боль в грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры или нарастание одышки. В Многоцентровом Исследовании Болей в Грудной Клетке острая ишемия миокарда была обнаружена у 22% больных с наличием острой или колющей боли в грудной клетке, у 13% больных, у которых боль носила черты, характерные для поражения плевры, и лишь у 7% больных, у которых боль полностью воспроизводилась при пальпации.

Наиболее надежными электрокардиографическими признаками нестабильной коронарной болезни сердца являются смещения сегмента ST и изменения зубца Т. Особенно велика вероятность наличия нестабильной стенокардии при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST>1 мм в двух и более смежных отведениях, а также инверсией зубца Т>1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R, хотя последний признак менее специфичен. Глубокие симметричные инверсии зубца Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Неспецифические смещения сегмента ST и изменения зубца Т (

Прогрессирующая стенокардия напряжения со стабилизацией в III функциональный класс

Изучение этиологии, симптоматики и клинических проявлений стенокардии – заболевания, которое часто приходится дифференцировать от функциональных заболеваний сердечнососудистой системы. История развития заболевания. Лечение, реабилитация и профилактика.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Читать еще:  Узи сердца плода во время беременности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Прогрессирующая стенокардия напряжения со стабилизацией в III функциональный класс

В течение многих лет нестабильная стенокардия рассматривается как промежуточный «синдром» между хронической стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. В последние годы выяснена патофизиология этого заболевания и достигнуты большие успехи в его лечении.

В основе острой коронарной патологии (нестабильной стенокардии и развивающегося инфаркта миокарда) лежит общий анатомический субстрат. Данные патоморфологических, ангиоскопических и биологических наблюдений показали, что нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса ? тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия, и последующих дистальных тромбоэмболий.

Острая коронарная патология представляет собой важную проблему для здравоохранения, и ежегодно являются причиной большого числа госпитализаций. По данным исследований, проведенных за рубежом в 60е и 70е годы, частота таких серьезных клинических событий, как смерть и инфаркт миокарда, колебалась от 10% за три месяца до 17% за 24 месяца. Но и к концу 90х годов прогноз при острой коронарной патологии оставался неблагоприятным. В сравнительно недавно законченных исследованиях антитромботических и антитромбоцитарных препаратов или инвазивных вмешательств риск смерти или нефатального инфаркта у больных нестабильной стенокардией колебался от 8 до 16% за 1 месяц наблюдения.

С другой стороны, результаты последних клинических исследований показывают, что стратегия, основанная на тщательной оценке риска и на использовании новых препаратов и методов реваскуляризации у правильно отобранных больных, может значительно улучшить как краткосрочные, так и долговременные исходы заболевания.

Паотоморфологические исследования показали, что состояние миокарда, кровоснабжаемого сосудом — «виновником», у больных с острой коронарной патологией без стойкого подъема сегмента ST может быть самым разным. При нестабильной стенокардии обнаруживается как нормальный миокард, так и миокард с различной степенью выраженности некроза (инфаркта). У некоторых больных в миокарде, кроснабжаемом артерией — «виновником», отмечаются фокальные участки некроза кардиомиоцитов, наличие которых связывают с повторными эпизодами тромбоэмболий. Эти ограниченные участки некроза часто не распознаются при рутинном определении КФК и КФКМВ, значения которых могут быть в пределах или немного выше верхней границы нормы. Недавно было введено в практику определение уровней сердечных тропонинов Т и I как очень чувствительных и специфичных маркеров некроза миокарда. Они стали показателями выбора у больных с подозрением на острую коронарную патологию. Повышение сердечных тропонинов в отсутствие повышения КФКМВ было обозначено как минимальное повреждение миокарда. Эта концепция интересна и имеет большое практическое значение, так как связана с неблагоприятным клиническим прогнозом у этих больных.

Клинические проявления острой коронарной патологии разнообразны. Классические характеристики типичной ишемической сердечной боли хорошо известны. Традиционно выделяют несколько вариантов обострения течения ИБС: затяжная (более 20 мин) ангинозная боль в покое, впервые возникшая стенокардия или недавняя дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии. Затяжные приступы боли отмечаются у 80% больных, тогда как впервые возникшую или прогрессирующую стенокардию — у 20%. Нередки и атипичные проявления острой коронарной патологии, особенно среди молодых (2540 лет) и среди пожилых (более 75 лет) больных, больных сахарным диабетом и женщин. Атипичные проявления нестабильной стенокардии, включают в себя боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения, колющую боль в грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры или нарастание одышки. В Многоцентровом Исследовании Болей в Грудной Клетке острая ишемия миокарда была обнаружена у 22% больных с наличием острой или колющей боли в грудной клетке, у 13% больных, у которых боль носила черты, характерные для поражения плевры, и лишь у 7% больных, у которых боль полностью воспроизводилась при пальпации.

Наиболее надежными электрокардиографическими признаками нестабильной коронарной болезни сердца являются смещения сегмента ST и изменения зубца Т. Особенно велика вероятность наличия нестабильной стенокардии при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST>1 мм в двух и более смежных отведениях, а также инверсией зубца Т>1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R, хотя последний признак менее специфичен. Глубокие симметричные инверсии зубца Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Неспецифические смещения сегмента ST и изменения зубца Т (

© 2000 — 2018, ООО «Олбест» Все права защищены

Нестабильная стенокардия: вопросы патогенеза и принципы фармакотерапии с учетом психопатологических нарушений Говорин, Анатолий Васильевич

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Говорин, Анатолий Васильевич. Нестабильная стенокардия: вопросы патогенеза и принципы фармакотерапии с учетом психопатологических нарушений : автореферат дис. . доктора медицинских наук : 14.00.06.- Москва, 1992.- 45 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы. Нестабильная стенокаодия является одной из самых актуальных проблем современной кардиологии в связи с высоким риском развития инфаркта миокарда и летальных исходов, которые уже в ближайшее время регистрируются у 10—69 проц. этих больных (Грацианский Н. А., 1978, 1979; Зимни Ю. В. и соавт., 1981; Люлько Л. А. и соавт., 1985; Шиблева В. В. и соавт., 1990; Карпов Ю. А. и соавт., 1991; Maseri А., 1986, 1989; Erbel R., 1987; Yasue Н. и соавт., 1988; Conti С. R., 1989). В последние годы определенные успехи в медикаментозном лечении нестабильной стенокардии обусловлены широким использованием нитратов, бетаадрено-блокаторов, антагонистов кальция, дезагрегантов, гепарина (Грацианский Н. А., 1986; Л юсов В. А. и Савенков М. П., 1988; Карпов Ю. А. и соавт., 1990; Жаров Е. И. и соавт., 1991; Саро-ricci D., 1988; Silver S., 1989; Conti С. R., 1989; Broad-rurst Р. и Raftery E., 1989). Вместе с тем, в связи с серьезным прогнозом, эффективное лечение нестабильной стенокардии остается важной проблемой современной кардиологии.

Не решили эту проблему и хирургические методы лечения нестабильной стенокардии (Саркисян К. В., 1988; Соловьев Г. М. и соавт., 1990; Tijssen S. Р., 1987; Ottino G. и соавт., 1988).

Эффективность лечебных мероприятий при нестабильной стенокардии в значительной мере зависит от конкретных сведений о патогенезе этого заболевания. Между тем, эти вопросы до настоящего времени изучены недостаточно.

Опыт прижизненного коронарографического исследования показал, что при нестабильной стенокардии в целом поражение коронарных артерий по характеру, распространенности и степени обструкции не отличается от таковых при стенокардии стабильного течения (Померанцев Е. В. и соавт., 1990; Соловьев Г. М. и соавт., 1990; Константинов Б. А., 1991). В этой, связи в последнее время существенное значение в дестабилизации стенокардии отводится развитию динамических стенозов (Кулешова Э. В. и соавт., 1987; Грацианский Н. А., 1988, 1989),

в основе которых лежат спазм, как правило, атеросклеротиче-ски измененных коронарных артерий (Савченко А. П. и Сидоренко Б. А., 1985; Грацианский Н. А., 1989; Patterson D. и соавт., 1987; Tijssen S. Р., 1988) и развитие транзиторных агрегатов (Панченко Е. П. и соавт., 1988; Люсов В. А. и соавт., 1989; Katoh О. и соавт., 1988; Sansa М., 1989). Причины происхождения подобных изменений’не установлены.

Особое место в патогенезе коронарной недостаточности отводится стрессу. Он может включаться в результате действия экзогенных факторов и как реакция на состояние, вызываемое самой стенокардией (Меерсон Ф. 3. и соавт., 1984, 1989). Наряду с первичных адренергическим повреждением миокарда, стресс вызывает каскад сложных биохимических изменений, которые могут играть важную роль в патогенезе нестабильной стенокардии: отмечается повышение уровня свободных жирных кислот (СЖК) в крови и активация процессов ПОЛ (Меерсон Ф. 3., 1984); увеличение содержания атерогенных фракций липопротеинов и снижение уровня аль-фахолестерина (Хомуло П. С, 1982); активация системы гемостаза (Соколов Е. И., 1987); дисбаланс простаноидов (Панченко Е. П., 1986).

Известно, что при ИБС довольно часто регистрируются психопатологические нарушения, сопровождающиеся выраженным психоэмоциональным напряжением, которые выявляются v 33—96 проц. больных (Урсопа Л. Г., 1973; Зайцев В. П., 1975; Шхвацабая И. К. и соавт., 1978; Виноградов В. Ф., 1986; Положенцев С. Д. и соавт., 1990; Knowles R. S., 1987; Stern Т. А. и Tesar G. Е., 1988). Наиболее полно психопатологические расстройства изучены у больных с острым инфарктом миокарда (Урсова Л. Г., 1973: Зайцев В. П., 1985; Шпак Л. В., 1990; Krol W. и соавт., 1986; Guiry Е. и соавт., 1987). Показано их негативное влияние на клиническое течение заболевания, результаты лечения и реабилитации (Шхвацабая И. К- и Зайиев В. П., 1978; Волков В. С. и Анталопи 3., 1982; Кавтарадзе Г. В., 1988; Carney R. М. и соавт., 1988).

Отмечена связь психопатологических расстройств при ИБС с нарушениями ритма (Мурашко В. В. и соавт., 19861, развитием инфаркта миокарда (Powel L. К. и Thore^en Е. F., 1988), коронарной смертью (Ragland D. R. и соавт., 198S).

Вместе с тем, при нестабильной стенокардии практически не исследованы психосоматические соотношения. Не изучена частота психопатологических нарушений и их возможное влия-

ІІііе на патогенетические механизмы» прогреесйрования коронарной недостаточности, клиническое течение и исходы заболевания. Не изучены вопросы эффективности лечения больных нестабильной стенокардии с учетом психопатологических нарушений с применением психофармакотерапии.

В связи с недостаточной эффективностью традиционной терапии прогрессирующей коронарной недостаточности, целесообразен поиск новых, патогенетически обоснованных подходов к медикаментозному лечению нестабильной стенокардии, позволяющих улучшить клиническое течение и исходы этого заболевания.

Читать еще:  Что такое прединфаркт симптомы признаки причины диагностика и лечение

Цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования: на основе изучения особенностей патогенетических механизмов развития различных клинических вариантов нестабильной стенокардии разработать новые подходы к ее эффективному медикаментозному лечению.

Задачи исследования:

Изучить комплекс лабораторных показателей (сывороточные липиды, процессы ПОЛ и сосудисто-тромбоцнтарнын гемостаз), характеризующих основные звенья патогенеза нестабильной стенокардии с различными клиническими вариантами течения.

Изучить психосоматические соотношения при нестабильной стенокардии.

Исследовать влияние установленных психопатологических нарушений на выраженность изменений сывороточных липидов, показатели ПОЛ и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Оценить влияние дифференцированной психофармакоте-рапин па патогенетические механизмы нестабильной стенокардии.

Изучить клиническое течение, ближайшие и отдаленные исходы нестабильной стенокардии в зависимости от характера медикаментозной терапии.

С учетом полученных данных разработать и обосновать новые подходы к эффективному медикаментозному лечению нестабильной стенокардии.

Научная новизна. Впервые при различных клинических вариантах нестабильной стенокардии изучены в логической взаимосвязи изменения сывороточных липидов, процессов ПОЛ и

показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, характеризующие звенья патогенеза прогрессирующей коронарной недостаточности. Установлено, что при всех вариантах нестабильной стенокардии развивается синдром нарушения утилизации СЖК, степень выраженности которого зависит от тяжести коронарной и миокардиальной сердечной недостаточности. Отмечены существенные изменения содержания и соотношения липопротеинов высокой и низкой плотности, сопровождающиеся повышением индекса атерогенности. Выявлено значительное повышение уровня МДА в сыворотке крови, наряду со снижением активности глутатионпероксидазы. Установлены сложные разнонаправленные изменения показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в зависимости от клинического варианта нестабильной стенокардии, проявляющиеся активацией тромбоцитарного звена гемостаза вплоть до развития тромбоцитопении «потребления» при тяжелых формах заболевания.

Впервые, на основании полученных результатов, предложены информативные лабораторные тесты оценки тяжести нестабильной стенокардии (коэф. СЖК/АТФ, СЖК/глицерин, МДА/ГТП).

Впервые показано, что психопатологические нарушения оказывают выраженное негативное влияние на клиническое течение и исходы нестабильной стенокардии. Установлено, что психопатологические расстройства, сопровождаясь выраженным эмоциональным напряжением, усиливают синдром нарушения утилизации СЖК; способствуют развитию мобилизационной гиперлипидемии с увеличением агерогенных фракций липопротеинов; вызывают существенную активацию процессов ПОЛ и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Отмечено благоприятное влияние дифференцированной психофармакотерапии у больных нестабильной стенокардией на показатели сывороточных липидов, процессов ПОЛ и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Впервые подобные изменения выявлены и у больных нестабильной стенокардией при проведении им операции АК.Ш.

Разработаны новые подходы патогенетической фармакотерапии нестабильной стенокардии с учетом психопатологических нарушений и показана ее эффективность.

Практическая значимость работы

Результаты проведенных исследований явились основой

для разработки новых патогенетических подходов к лечению различных клинических вариантов нестабильной стенокардии, позволяющих повысить эффективность медикаментозной терапии прогрессирующей коронарной недостаточности.

Использование дифференцированной психофармакотерапин у больных нестабильной стенокардией с психопатологическими нарушениями позволяет значительно улучшить клиническое течение заболевания: при ее применении в комплексном лечении у 9,9 проц. больных на стационарном и у 25 проц. па поликлиническом этапах’развился пефатальный инфаркт миокарда или летальный исход против 21 проц. и 45,1 проц. (соответственно) среди пациентов, в лечении которых психофармакотерапия не использовалась.

Разработаны и внедрены лабораторные тесты оценки тяжести и эффективности проводимых лечебных мероприятий при нестабильной стенокардии (коэф. СЖК/АТФ, СЖК/гли-церин, МДА/ГТП).

Теоретически обоснованы и внедрены принципы психофармакотерапии у больных нестабильной стенокардией в качестве медикаментозной подготовки в случаях проведения им операции АКШ.

Авторское свидетельство № 1725897 (1991 г.) по заявке на изобретение № 4431495/14 «Антиангинальное средство для лечения прогрессирующей стенокардии «сульпирид».

Внедрение результатов исследования в практику. Методическое письмо МЗ СССР «Применение психофармакотерапев-тических средств в комплексном лечении нестабильной стенокардии (М., 1991). Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, нашли практическое применение в кардиологических отделениях городской клинической больницы № 1 и Областной клинической больнице г. Читы, Окружном госпитале Забайкальского Военного Округа, клинической больнице скорой медицинской помощи г. Минска, клинической больнице № 7 г. Москвы, в отделе легочно-сердечной хирургии II лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с различными клиническими вариантами нестабильной стенокардии наблюдаются выраженные изменения различных классов сывороточных лнпидов и существенная активация сосудисто-тромбоцнтарпого звена гемостаза. Измене-

ния сывороточных липидов, процессов ПОЛ и сосудисто-тром-боцитарного гемостаза взаимосвязаны и являются основополагающими патогенетическими механизмами нестабильной стенокардии. Степень их выраженности характеризует тяжесть нестабильной стенокардии.

У 82,7 проц. больных нестабильной стенокардии имеются психопатологические нарушения, которые оказывают выраженное негативное влияние на клиническое течение и исходы заболевания.

Психопатологические нарушения при нестабильной стенокардии, сопровождаясь выраженным психоэмоциональным напряжением, существенно усугубляют патогенетические механизмы прогрессирования коронарной недостаточности.

Применение дифференцированной психофармакотерапии в комплексном лечении нестабильной стенокардии у больных с психопатологическими нарушениями значительно улучшает клиническое течение коронарной недостаточности и достоверно снижает риск развития инфаркта миокарда и летальных исходов.

Апробация работы. Результаты исследования доложены па Всесоюзном симпозиуме «Актуальные вопросы клинической диагностики, терапии и профилактики пограничных состояний», Томск, 1987 г.; Республиканской конференции «Психогенные и психосоматические расстройства», Тарту, 1988; 1-й Всесоюзной конференции «Геохимическое окружение и проблемы здоровья в зонах нового экономического освоения», Чита, 1988; Всесоюзной конференции «Актуальные проблемы клинической кардиологии», Томск, 1990; на международной конференции «Поиск лекарственных средств и их использование в клинике», Чита, 1990; на III Международной конференции «Экологическая патология и ее фармакокоррекция», Чита, 1991 г.; на межкафедральной конференции кафедры факультетской терапии, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней Читинского медицинского института; на совместном заседании кафедры внутренних болезней № 3 и отдела легочно-сердечиой хирургии II лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 293 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунка-

ми и 27 таблицами. Указатель литературы включает 245 работ отечественных и 283 зарубежных авторов.

ИБС. СТЕНОКАРДИЯ

I. Тема и её актуальность:«ИБС. Стенокардия». Под ИБС понимают острое или хроническое нарушение соответствия между потребностью в кислороде и возможностью его доставки с кровью, обусловленное поражением коронарных артерий. ИБС является одной из наиболее частых причин потери здоровья, трудоспособности и смертности населения. В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на долю ИБС приходится около 55%.

Актуальность проблемы ИБС определяется ее большой распространенностью среди лиц молодого трудоспособного возраста, приводящей к снижению качества жизни, ранней инвалидизации и высокой летальности.

II. Учебные цели:Овладение практическими умениями и навыками диагностики, оказания неотложной помощи, лечения и профилактики ИБС.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать:

· анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы;

· современную этиологию и патогенез ИБС;

· классификацию по ВОЗ;

· клинику различных форм ИБС;

· методы функциональной диагностики;

· принципы лечения и профилактики ИБС, терапевтические дозы препаратов;

· критерии временной нетрудоспособности.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

· собрать анамнез и выделить среди жалоб характерный для стенокардии болевой синдром;

· определить факторы риска и патогенетические звенья ИБС;

· на основании анамнеза и осмотра больного выявить клинические признаки ИБС, определить ФК стенокардии;

· назначить целенаправленное инструментальное и лабораторное исследование, интерпретировать его результаты;

· подтвердить наличие ИБС по ЭКГ;

· сформулировать клинический диагноз по классификации ВОЗ;

· назначить адекватное медикаментозное лечение;

· купировать приступ стенокардии;

· назначить физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение;

· провести экспертизу трудоспособности больного;

· определить меры профилактики.

III. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

III.1. Исходные базисные знания и умения:

III.2. Вопросы для самоподготовки:

IV. Вид занятия — практическое занятие.

V. Продолжительность — 4 академических часа.

VI. Оснащение:

VI.1. Дидактический материал (видеофильмы, тренинговые и контролирующие компьютерные программы, ситуационные задачи, таблицы, схемы, ЭКГ, ЭХО КГ, слайды, учебно–методическое пособие к практическим занятиям по данной теме, учебные пособия «Схема истории болезни», «Классификации заболеваний внутренних органов с примерами формулировки диагнозов», «Справочник лекарственных средств, применяемых в клинике внутренних болезней», тренинговая компьютерная программа «Диагностика внутренних болезней», мультимедийный атлас, контролирующая компьютерная программа «ФАКТЕР», наборы контролирующих тестов по теме, ситуационных задач);

VI.2. ТСО (компьютеры, видеодвойка, мультимедийный проектор, электрокардиограф).

VII. Содержание занятий

VII.1. Контроль исходного уровня знаний и умений. (решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме А).

Ниже даны образцы типовых тестовых заданий по теме занятия с описанием их решения и эталонами ответов. Весь набор тестов приводится в приложении к методическим указаниям.

Тесты I типа (выберите один правильный ответ).

Какой из перечисленных симптомов является патогномоничным для стенокардии?

А. Колющие боли в области сердца во время физической нагрузки.

Б. Желудочковая экстрасистолия после физической нагрузки.

В. Загрудинная боль и депрессия сегмента SТ, возникающие одновременно при нагрузке.

Г. Зубец Q в отведениях III, aVF

Д. Отрицательный зубец Т в отведениях v1 — v4

Эталон ответа: В

Тесты II типа (для каждого вопроса, пронумерованного цифрой, подберите один соответствующий ответ, обозначенный буквой, один и тот же ответ может быть использован один раз, два раза или не использован ни разу):

Определите клинические признаки, характерные для различных вариантов стенокардии:

Эталон ответа: 1Б, 2Г, 3А, 4В, 5Д

Тесты Ш типа (выберите один или несколько правильных ответов):

Назовите наиболее типичный клинический синдром нестабильной стенокардии:

А. Левожелудочковая недостаточность

В. Учащенное сердцебиение, перебои

Г. Случаи впервые возникших или спонтанных болей в сердце

Эталон ответа: Г

Тесты IV типа (определите верность каждого из двух утверждений и наличие связи между ними).

На фоне приема нитратов у больных обычно появляется головная боль, потому что развивается артериальная гипертензия.

Эталон ответа: Верно-Неверно-Неверно

188.64.170.86 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector