1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Стандарт лечения сердечной недостаточности

Стандарты диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности

Лечение хронической сердечной недостаточности проводится в соответствии с приказом МОЗ №436 от 03.07.2006 и рекомендациями Ассоциации кардиологов Украины «РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ (2012)».

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это патологическое состояние, при котором насосная функция сердца, при отсутствии снижения давления наполнения желудочков, не обеспечивает снабжение тканей кислородом в соответствии с их метаболическими потребностями. Выделяют:

1. Клинические стадии: I, IIА, IIБ, III ст., которые соответствуют стадиям по классификации М.Д. Стражеско и В.Х.Василенко (1935):

I — начальная недостаточность кровообращения; оказывается лишь при физической нагрузке (одышка, тахикардия, утомляемость); в покое гемодинамика и функции органов не нарушены.

II — выраженная длительная недостаточность кровообращения; нарушения гемодинамики (застой в малом и большом кругу кровообращения и др.), нарушения функции органов и обмена веществ, выражены в покое; период А — нарушения гемодинамики выражены умеренно; отмечается нарушение функции сердца или какого-то из его отделов; период Б — глубокие нарушения гемодинамики, страдает вся сердечно-сосудистая система.

III — конечная, дистрофическая недостаточность кровообращения; тяжелое нарушение гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций органов, необратимые изменения структуры тканей и органов.

  • а) с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) — ФВ ЛЖ 45%).

3. Функциональные классы (ФК) по NYHA: I, II, III, IV.

ФК I — пациенты с заболеванием сердца, у которых выполнение обычных физических нагрузок не вызывает одышку, усталость или сердцебиение.

ФК II — пациенты с заболеванием сердца и умеренным ограничением физической активности. Одышка, усталость, сердцебиение наблюдаются при выполнении обычных физических нагрузок.

ФК III — пациенты с заболеванием сердца и выраженным ограничением физической активности. В состоянии покоя жалобы отсутствуют, но даже при незначительных физических нагрузках возникают одышка, усталость, сердцебиение.

ФК IV — пациенты с заболеванием сердца, у которых любой уровень физической активности способствует отмеченным выше симптомам. Последние возникают также в состоянии покоя.

  1. А. Обязательные исследования. Общеклиническое обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ в 12 отведениях, Эхо-КГ, рентгенография органов грудной полости, биохимический анализ крови, а именно электролиты (K + , Na + ) плазмы, креатинин плазмы, печеночные ферменты и билирубин, глюкоза.
  2. Б. Дополнительные исследования: Доплер-Эхо-КГ с оценкой систолического давления в легочной артерии и показателей диастолической функции левого желудочка, мочевая кислота, общий белок крови, протромбиновое время или полностью коагулограмма, холтеровское мониторирование ЭКГ, гормоны щитовидной железы, предсердный натрийуретический пептид в сыворотке крови, радионуклидная вентрикулография, коронаровентрикулография, эндомиокардиальная биопсия.

Лечебная программа. Лечение пациентов с ХСН и систолической дисфункцией. Все больные должны получать комплексную фармакотерапию с применением ингибиторов АПФ, которые показаны всем больным в течение неопределенно длительного времени, и бета-адреноблокаторов (ББ) — при отсутствии противопоказаний (NYHA II-IV). Отдельным категориям пациентов показаны следующие группы медикаментов: блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны), которые показаны при непереносимости ингибиторов АПФ, а также могут быть использованы в сочетании с иАПФ и бета-блокаторами у больных, не переносящих антагонисты альдостерона.

  • а) в дополнение к ББ при неадекватном контроле ЧСС при фибрилляции предсердий (ФП);
  • б) при непереносимости ББ в тех же случаях;
  • в) пациентам с ФВ Варфарин) показаны пациентам с ХСН: а) с постоянной, персистирующей и пароксизмальной формами ФП при наличии факторов риска тромбоэмболий; б) с перенесенным эпизодом артериальной или венозной тромбоэмболии; в) с визуализованным тромбом в полости сердца; г) с неоперированным митральным стенозом; д) с протезированными клапанами сердца. Прием непрямых антикоагулянтов должен сопровождаться мониторингом международного нормализованного соотношения (МНО), которое должны поддерживаться в пределах 2,0-3,0, а у больных с протезированными клапанами сердца – 2,5-3,5. При невозможности определения МНО рекомендовано определение протромбинового индекса. При пароксизмальной ФП или жизненно-опасных желудочковых аритмиях с профилактической целью показан амиодарон.

Ацетилсалициловая кислота«» target=»_blank»>Ацетилсалициловая кислота (75-100 мг/сут) и клопидогрель«» target=»_blank»>клопидогрель – в комбинации или отдельно – показаны больным с ХСН на фоне ИБС с острым коронарным синдромом (ОКС), перкутанными вмешательствами, стенокардией – в соответствии с действующими стандартами лечения и пациентам с показаниями к приему ПАК при их непереносимости.

Пациентам с ХСН, обусловленной ИБС, прием статинов рекомендовано продолжать, если он был рекомендован раньше, и должен быть инициирован в случае возникновения ОКС в соответствии со стандартными показаниями.

Медикаментозное лечение при ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Не существует единого стандарта лечения таких больных. Принципиальный алгоритм помощи последним состоит в адекватном влиянии на основное заболевание, а также симптоматической терапии нарушений кровообращения. Лечение больных с диастолической СН предусматривает контроль АД (средства первой линии – иАПФ и БРА); адекватный контроль ЧСС у больных с постоянной формой ФП (при непереносимости бета-блокаторов — применение верапамила или дилтиазема) или устранение синусовой тахикардии; при возможности – восстановление синусового ритма у больных с ФП; лечение ИБС согласно действующим рекомендациям; контроль волемического состояния пациентов с помощью диуретиков. Приведенные выше рекомендации отображают согласованное мнение экспертов, поскольку убедительная доказательная база по медикаментозной терапии отсутствует.

Препараты, применяемые при хронической сердечной недостаточности.

Длительный прием иАПФ и БРА улучшает выживание больных, способствует уменьшению клинической симптоматики, улучшает толерантность к физическим нагрузкам и уменьшает риск повторных госпитализаций у больных c ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ. У пациентов с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ длительное лечение иАПФ снижает риск перехода последней в клинически манифестную ХСН.

Монопрепараты ингибиторов АПФ классифицируют по фармакокинетике:

Лечение иАПФ и БРА начинают с минимальных доз, которые постепенно повышают (титруют) до целевых доз по контролем АД. Если достичь целевой дозы не получается, поддерживающее лечение осуществляется максимально переносимой дозой препарата. Правила применения иАПФ и БРА:

  1. Отменить активную диуретическую терапию или снизить дозу диуретиков на протяжении 24 часов
  2. Отменить или уменьшить дозы препаратов с системным вазодилатирующим действием (в первую очередь нитратов).
  3. Не начинать лечение при уровне систолического АД + плазмы 5,0 ммоль/л, креатинина плазмы > 220 мкмоль, при сопутствующем приеме калийсберегающих диуретиков, НПВС.
  4. После приема начальной, а также каждой следующей (на этапах титрования) дозы иАПФ рекомендовать больному оставаться в постели 2-3 часа, на протяжении которых каждый час измерять АД и контролировать состояние пациента.
  5. Измерять АД, уровень К+ и креатинина плазмы через 1-2 недели после каждого следующего увеличения дозы иАПФ, потом — через 3 месяца поддерживающего лечения и в дальнейшем — каждые 6 месяцев.

Адекватное применение диуретиков позволяет устранить симптоматику ХСН и повысить толерантность больных к бытовым физическим нагрузкам. Активную терапию мочегонными (фуросемид (Лазикс«» target=»_blank»>Лазикс), торасемид (Трифас«» target=»_blank»>Трифас) и др.) применяют у больных с клиническими признаками задержки жидкости в организме, добиваясь их полного устранения. Для этого используют дозы диуретиков, которые обеспечивают прирост диуреза с потерей массы тела приблизительно на 1 кг ежесуточно при соответствующем отрицательном балансе между количеством принятой внутрь и количеством выделенной жидкости. Профилактический прием диуретиков показан отдельным гемодинамически стабильным пациентам со склонностью к гиперволемии (с предыдущим отечным синдромом, который был устранен с помощью активной диуретической терапии). Диуретики следует обязательно комбинировать с иАПФ или БРА, при отсутствии противопоказаний для их назначения.

Пациенты III–IV ФК по NYHA, как правило, нуждаются в лечении петлевыми диуретиками (фуросемид (Лазикс«» target=»_blank»>Лазикс), торасемид (Трифас«» target=»_blank»>Трифас)). Гидрохлоротиазид можно применять в комбинации с петлевыми диуретиками при рефрактерном отечном синдроме.

При недостаточном диуретическом ответе при имеющихся признаках гиперволемии могут оказаться эффективными такие мероприятия:

  1. Коррекция питьевого режима и потребления соли с едой, анализ всех назначений (исключение возможного приема НПВС).
  2. Увеличение дозы диуретика.
  3. Применение петлевого диуретика внутривенно, в т.ч. капельно. Капельная инфузия петлевого диуретика имеет преимущества перед болюсным его введением по уровням эффективности и безопасности.
  4. Комбинирование петлевого диуретика с гидрохлоротиазидом.
  5. Назначение антагониста альдостерона – спиронолактона (Верошпирон).
  6. Назначение петлевого диуретика дважды в сутки (при пероральном приеме — натощак).
  7. Замена одного петлевого диуретика на другой.
  8. Добавление к петлевому диуретику (в целом — до нескольких суток, в интермитующем режиме) инфузий допамина в низких (диуретических) дозах (1–2 мкг кг –1 мин –1 ).

Калийсберегающие диуретики используют в активной фазе диуретической терапии для преодоления и профилактики гипокалиемии, гипомагниемии и усиления диуретического ответа. Назначение антагонистов альдостерона спиронолактона (Верошпирон«» target=»_blank»>Верошпирон) или эплеренона (Инспра«» target=»_blank»>Инспра) направлено также на улучшение долгосрочного прогноза выживания пациентов с ХСН.

Стандарт специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности

Стандарт специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1554н

СТАНДАРТ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Категория возрастная: взрослые

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая; неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 18

I50 Сердечная недостаточность

I25.5 Ишемическая кардиомиопатия

I42.0 Дилатационная кардиомиопатия

I51.4 Миокардит неуточненный

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код
медицинской
услуги

Наименование
медицинской услуги

Усредненный показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Прием (осмотр,
консультация) врача-
аллерголога-
иммунолога первичный

Осмотр
(консультация)
врачом-
анестезиологом-
реаниматологом
первичный

Осмотр
(консультация)
врачом-
анестезиологом-
реаниматологом
первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
генетика первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
кардиолога первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
психотерапевта
первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
эндокринолога
первичный

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Лабораторные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Морфологическое исследование
препарата тканей миокарда

Иммуногистохимическое
исследование материала

Исследование уровня железа
сыворотки крови

Исследование уровня
трансферрина сыворотки крови

Исследование уровня
триглицеридов в крови

Исследование концентрации
водородных ионов (pH) крови

Исследование уровня
лактатдегидрогеназы в крови

Исследование уровня
креатинкиназы в крови

Исследование уровня гамма-
глютамилтрансферазы в крови

Исследование уровня
сывороточных
иммуноглобулинов в крови

Исследование уровня общего
трийодтиронина (T3) в крови

Исследование уровня
свободного трийодтиронина
(T3) в сыворотке крови

Исследование уровня
свободного тироксина (T4)
сыворотки крови

Исследование тиреотропина
сыворотки крови

Исследование уровня
циркулирующих иммунных
комплексов в крови

Исследование уровня
комплемента и его фракций в
крови

Исследование уровня буферных
веществ в крови

Определение уровня тропонина
в крови

Определение основных групп
крови (A, B, 0)

Определение резус-
принадлежности

Исследование популяций
лимфоцитов

Исследование антител к
антигенам ядра клетки и ДНК

Проведение реакции
Вассермана (RW)

Исследование ревматоидных
факторов в крови

Исследование антител к
антигенам миокарда в крови

Исследование антител к
кардиолипину в крови

Молекулярно-биологическое
исследование крови на вирус
Эпштейна-Барра (Epstein —
Barr virus)

Молекулярно-биологическое
исследование крови на
токсоплазмы (Toxoplasma
gondii)

Молекулярно-биологическое
исследование крови на
цитомегаловирус
(Cytomegalovirus)

Определение антигена к
вирусу гепатита B (HBsAg
Hepatitis B virus) в крови

Определение антител классов
M, G (IgM, IgG) к вирусному
гепатиту C (Hepatitis C
virus) в крови

Определение антител классов
M, G (IgM, IgG) к вирусу
иммунодефицита человека ВИЧ-
1 (Human immunodeficiency
virus HIV 1) в крови

Определение антител классов
M, G (IgM, IgG) к вирусу
иммунодефицита человека ВИЧ-
2 (Human immunodeficiency
virus HIV 2) в крови

Коагулограмма
(ориентировочное
исследование системы
гемостаза)

Общий (клинический) анализ
крови развернутый

Анализ крови биохимический
общетерапевтический

Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование
медицинской услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Ультразвуковая
допплерография вен
нижних конечностей

Ультразвуковое
исследование печени

Холтеровское
мониторирование
сердечного ритма (ХМ-
ЭКГ)

Магнитно-резонансная
томография сердца

Рентгеноскопия сердца
и перикарда

Рентгенография сердца
в трех проекциях

Рентгенография сердца
с контрастированием
пищевода

Чрезвенозная
катетеризация сердца

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Суточное наблюдение
врачом-анестезиологом-
реаниматологом

Ежедневный осмотр врачом-
кардиологом с наблюдением
и уходом среднего и
младшего медицинского
персонала в отделении
стационара

Прием (осмотр,
консультация) врача-
психотерапевта повторный

Лабораторные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Исследование уровня
буферных веществ в крови

Коагулограмма
(ориентировочное
исследование системы
гемостаза)

Общий (клинический)
анализ крови развернутый

Анализ крови
биохимический
общетерапевтический

Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Мониторирование
электрокардиографических
данных

Холтеровское
мониторирование сердечного
ритма (ХМ-ЭКГ)

Магнитно-резонансная
томография сердца

Компьютерная томография
органов грудной полости

Чрезвенозная катетеризация
сердца

Суточное мониторирование
артериального давления

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения,
требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Парацентез с регулируемым
удалением перитонеального
транссудата

Искусственная вентиляция
легких

Неинвазивная искусственная
вентиляция легких

Имплантация кардиовертера
дефибриллятора

Имплантация трехкамерного
электрокардиостимулятора
(ресинхронизирующая
терапия)

Имплантация трехкамерного
электрокардиостимулятора с
функцией дефибриллятора

Подключение искусственного
сердца

Имплантация искусственного
сердца

Электроимпульсная терапия
при патологии сердца и
перикарда

Процедура искусственного
кровообращения

Анестезиологическое
пособие (включая раннее
послеоперационное ведение)

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Ингаляторное введение
лекарственных препаратов
и кислорода

Лечебная физкультура при
заболеваниях сердца и
перикарда

Индивидуальное занятие
лечебной физкультурой при
заболеваниях сердца и
перикарда

Пневмокомпрессия
синхронизированная с
диастолической фазой
сердечного ритма с
использованием
биологической обратной
связи

Школа для больных с
сердечной
недостаточностью

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Анатомо- терапевтическо- химическая классификация

Наименование лекарственного препарата

Усредненный показатель частоты предоставления

Другие минеральные вещества

Калия и магния аспарагинат

Антагонисты витамина K

Кровезаменители и препараты плазмы крови

Антиаритмические препараты, класс III

Адренергические и дофаминергические средства

Другие кардиотонические средства

Неселективные бета- адреноблокаторы

Альфа- и бета- адреноблокаторы

Антагонисты ангиотензина II

Салициловая кислота и ее производные

4. Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека

Наименование вида медицинского изделия

Усредненный показатель частоты предоставления

Электрокардиостимулятор (кардиостимулятор) имплантируемый

5. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Усредненный показатель частоты предоставления

Основной вариант стандартной диеты

Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета (т))

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

Средняя суточная доза.

Средняя курсовая доза.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст. 6724; 25.06.2012, N 26, ст. 3442)).

19. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с ХСН

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Международные названия

Содержание

Рубрика по МКБ-10: I50, I50.0, I50.9

Признаки и критерии диагностики заболевания

ХСН — это патологическое состояние, при котором сердце не обеспечивает органы и ткани необходимым количеством крови в соответствии с метаболическими потребностями тканей. На основе рекомендаций Украинского научного общества кардиологов (2006) выделяют:

1. Клинические стадии: I, IIА, IIБ, III, которые соответствуют стадиям хронической недостаточности кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко.

  • с систолической дисфункцией ЛЖ — ФВ ЛЖ 45%.

3. ФК по классификации NYHA: I, II, III, IV.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с ХСН подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. При прогрессировании ХСН показано лечение в кардиологических стационарах по месту жительства.

Программа диагностики

  1. Общеклиническое исследование.
  2. Общий анализ крови.
  3. Общий анализ мочи.
  4. ЭКГ в 12 отведениях.
  5. ЭхоКГ.
  6. Рентгенография органов грудной полости.
  7. Биохимический анализ крови, а именно электролиты (К + , Na ++ ) плазмы крови, креатинин плазмы крови, печеночные ферменты и билирубин, глюкоза.
  1. Допплер-эхоКГ с ориентировочной оценкой систолического давления в ЛА и показателей диастолической функции ЛЖ.
  2. Концентрация мочевой кислоты в крови.
  3. Общий белок крови.
  4. Тромбиновое время или полная коагулограмма.
  5. Холтеровское мониторирование ЭКГ.
  6. Гормоны щитовидной железы.
  7. Мозговой НУП в сыворотке крови.
  8. Радионуклидная вентрикулография.
  9. Коронаровентрикулография.
  10. Эндомиокардиальная биопсия.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

Больные должны получать комплексную фармакотерапию с применением:

  • ингибиторов АПФ, которые показаны всем больным (при отсутствии противопоказаний или непереносимости) на протяжении неопределенно длительного времени;
  • блокаторов β-адренорецепторов, назначение которых показано пациентам (заболевание II–IV ФК), уже получающим ингибиторы АПФ (с учетом противопоказаний). У больных с СН и систолической дисфункцией ЛЖ из препаратов этой группы разрешается применять только бизопролол, карведилол, метопролола в форме ретард и небиволол.
  • салуретиков, (главным образом петлевых), которые целесообразно применять при наличии признаков задержки жидкости или для профилактики последней у больных со склонностью к таковой;
  • сердечных гликозидов, главным образом дигоксина. Основным показанием к назначению дигоксина больным с ХСН является тахисистолический вариант фибрилляции предсердий;
  • антагонистов рецепторов ангиотензина II, которые показаны при непереносимости ингибиторов АПФ или блокаторов β-рецепторов пациентами, получающими ингибиторы АПФ;
  • антагонистов альдостерона. Применяют спиронолактон временно как калийсберегающее диуретическое средство, а также длительно — у пациентов III–IV ФК по NYHA с систолической дисфункцией ЛЖ с целью улучшения прогноза выживаемости (в последнем случае в дозе 25 мг/сут);
  • внутривенных симпатомиметических средств — допамина или добутамина. Используют при декомпенсации СН и недостаточной эффективности лечения только в условиях стационара, желательно с применением специальных дозаторов;
  • нитратов, внутривенно или в виде сублингвального приема производных нитроглицерина или изосорбида динитрата — при наличии признаков левожелудочковой недостаточности — с отменой после стабилизации гемодинамики. Длительное применение целесообразно лишь у больных с сопутствующей стенокардией.

Антикоагулянты показаны пациентам с постоянной формой фибрилляции предсердий, тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, мобильным тромбозом в полости ЛЖ, а также с митральным стенозом и протезированными клапанами сердца. Обязателен контроль МНО. При невозможности установления МНО — определение протромбинового индекса.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

  1. При пароксизмальной форме фибрилляции предсердий или симптомных жизненно опасных желудочковых аритмиях с профилактической целью показан амиодарон.
  2. При АГ — ее медикаментозная коррекция.
  3. Хирургическая реваскуляризация миокарда у больных с ИБС как причиной ХСН, при возможности ее проведения с учетом данных коронаровентрикулографии и эхоКГ.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Отсутствие прогрессирования СН, увеличение продолжительности жизни.

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в ежедневном применении препаратов пожизненно. Сроки стационарного лечения определяют в зависимости от степени СН и эффекта от применения препаратов.

Критерии качества лечения

  1. Устранение или уменьшение выраженности субъективных симптомов ХСН — одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости.
  2. Повышение ФВ ЛЖ (у больных с его систолической дисфункцией).
  3. Устранение клинических признаков задержки жидкости в организме.
  4. Повышение качества жизни.
  5. Увеличение периода между госпитализациями.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов в соответствии с фармакологическими свойствами. Наиболее характерными осложнениями ХСН являются мозговая и легочно-сосудистая тромбоэмболия, внезапная сердечная смерть.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные с клинически выраженной ХСН (IIА–III стадия) подлежат диспансерному осмотру не менее 1 раза в мес или чаще, если такая необходимость определяется клинической ситуацией.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Ограничение суточного потребления хлорида натрия: 1 Дигидропиридиновые производные короткого действия можно применять только для лечения гипертонического криза.
2 Дигоксин не может быть применен как единственный препарат для контроля частоты желудочковых сокращений при восстановлении синусового ритма.

Дата добавления: 15.10.2019 г. Версия для печати

«Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» (утв. Минздравом России)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

— Национальное общество по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда

хроническая сердечная недостаточность, натрийуретические пептиды, фракция выброса, сердечная ресинхронизирующая терапия, трансплантация.

АД — артериальное давление

АМКР — антагонисты минералкортикоидных рецепторов

БКК — блокаторы кальциевых каналов

БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса

БПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса

БРА — блокаторы рецепторов к ангиотензину II

ВПС — врожденный порок сердца

ВСС — внезапная сердечная смерть

ДДЛЖ — диастолическая дисфункция ЛЖ

ДСН — диастолическая сердечная недостаточность

ДКМП — дилатационная кардиомиопатия

ЖТ — желудочковая тахикардия

ЖНРС — желудочковые нарушения ритма сердца

иАПФ — ингибиторы ангиотензинзин-превращающего фермента

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

ИНРА — ингибиторы неприлизина/рецепторов ангиотензина

ИЛЖ — искусственный левый желудочек

КТИ — кардио-торокальный индекс

КШ — коронарное шунтирование

ЛЖ — левый желудочек

ЛЖАИК — левожелудочковый аппарат искусственного кровообращения

ЛП — левое предсердие

ЛПНП — липопротеины низкой плотности

МКР — минералокортикоидный рецептор

МНО — международное нормализованное отношение

МПК — механическая поддержка кровообращения

МРТ — магнитно-резонансная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

НУП — натрийуретический пептид

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОМТ — оптимальная медикаментозная терапия

ОР — относительный риск

ОСН — острая сердечная недостаточность

ОЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты

ПЭТ — позитрон-эмиссионная томография

РААС — ренин — ангиотензин — альдостероновая система

РКИ — рандомизированные контролируемые исследования

РЧА — радиочастотная аблация

САС — симпатоадреналовая система

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СН — сердечная недостаточность

СРТ — сердечная ресинхронизирующая терапия

СРТ-Д — сердечная ресинхронизирующая терапия-дефибриллятор

СРТ-П — сердечная ресинхронизирующая терапия-пейсмейкер

ТТГ — тиреотропный гормон

ТЭО — тромбоэмболические осложнения

ФВ — фракция выброса

ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка

ФК — функциональный класс

ФП — фибрилляция предсердий

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ХСН-прФВ — СН с промежуточной ФВ ЛЖ

ХСН-снФВ — СН со сниженной ФВ ЛЖ

ХСН-сФВ — СН с сохранной ФВ ЛЖ

ЦВД — центральное венозное давление

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация

BNP — мозговой натрийуретический пептид

NT-проBNP — N-концевой пропептид натриуретического гормона (B-типа)

NYHA — Нью-Йоркская Ассоциация Сердца

** — препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Термины и определения

Сердечная недостаточность (СН) — согласно одному из многочисленных определений (2008 г.), это состояние, связанное с таким нарушением структуры или функции сердца, при котором удовлетворение потребности миокарда в кислороде возможно только в результате повышения давления наполнения сердца [1].

«Острая» СН (ОСН) — это опасное для жизни состояние, характеризующееся быстрым началом или резким ухудшением симптомов/признаков СН вплоть до развития отека легких или кардиогенного шока, требующее проведения неотложных лечебных мероприятий и, как правило, быстрой госпитализации пациента.

«Хроническая» СН (ХСН) — типичным является эпизодическое, чаще постепенное усиление симптомов/признаков СН, вплоть до развития «декомпенсации».

«Острая декомпенсация» СН — состояние, для которого характерно выраженное обострение симптомов/признаков ХСН.

«Систолическая» СН — СН, характеризующаяся выраженным снижением сократительной способности левого желудочка (ЛЖ).

«Диастолическая» СН — СН, в основе которой лежит нарушение функции расслабления ЛЖ.

ХСН с «сохраненной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ» (ХСН-сФВ) — сократимость сердца больных СН практически не нарушена, ФВ ЛЖ >= 50%.

ХСН со «сниженной ФВ ЛЖ» (ХСН-снФВ) — СН, характеризующаяся выраженным снижением сократительной способности ЛЖ, ФВ ЛЖ составляет менее 40%.

ХСН с «промежуточной ФВ ЛЖ» (ХСН-прФВ) — характерно умеренное снижение сократительной способности ЛЖ, ФВ ЛЖ = 40 — 49% (Европейские рекомендации 2016 года).

Термин «хроническая недостаточность кровообращения» (ХНК) был введен А.Л. Мясниковым, и является по сути синонимом термина «хроническая сердечная недостаточность», но был в употреблении только в нашей стране. На сегодняшний день не рекомендован для подмены термина ХСН.

1. Краткая информация

Сердечная недостаточность — это клинический синдром, характеризующийся наличием типичных симптомов (одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и стоп) и признаков (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки), вызванных нарушением структуры и/или функции сердца, приводящим к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения сердца в покое или при нагрузке.

1.2 Этиология и патогенез

Существует большое количество этиологических причин развития ХСН (табл. 1). В РФ основными причинами ХСН являются артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [2]. Их комбинация встречается у половины пациентов [3]. К другим причинам ХСН относятся различные пороки сердца (4,3%), миокардиты (3,6%) [3, 4].

Примерно половина больных ХСН имеют сниженную фракцию выброса левого желудочка (ХСН-снФВ — хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка менее 40%), меньшая часть — нормальную (ХСН-сФВ — хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса >= 50%). Характеристики группы больных с хронической сердечной недостаточностью с промежуточной фракцией выброса от 40 до 49% (ХСН-прФВ) находятся в промежуточном положении между ХСН-снФВ, и ХСН-сФВ, что требует проведения дополнительных исследований для завершения полной картины популяции пациентов с ХСН [5]. ИБС является причиной систолической ХСН в двух третях случаях, часто сочетаясь с сахарным диабетом и артериальной гипертонией. Из других причин систолической СН необходимо отметить вирусные инфекции, злоупотребление алкоголем, химиотерапию (доксорубицином или трастузумабом), «идиопатическую» дилптпционную кардтомиопатию (ДКМП) [3, 4].

Эпидемиология и этиология ХСН-сФВ отличается от систолической ХСН. Пациенты с ХСН-сФВ старше, среди них больше женщин и лиц с ожирением [6, 7]. Они реже имеют ИБС, чаще — артериальную гипертонию и фибрилляцию предсердий [3, 8, 9 — 13]. К более редким причинам ХСН-сФВ относятся гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии, констриктивный перикардит, гидроперикард, тиреотоксикоз, инфильтративные заболевания, метастатические поражения миокарда и другие.

У пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) изменения, происходящие в кардиомиоцитах и экстрацеллюлярном матриксе после миокардиального повреждения (например, инфаркта миокарда или миокардита), приводят к патологическому ремоделированию желудочка с его дилатацией, изменению геометрии (ЛЖ становится более сферичным) и нарушению контрактильности. С течением времени эти изменения прогрессируют, хотя вначале заболевания симптомы СН могут быть не выражены. Предполагается, что в этом процессе принимают участие два патофизиологических механизма. Во-первых — новые события, приводящие к гибели кардиомиоцитов (например, повторный инфаркт миокарда). Однако дальнейшее ремоделирование сердца может происходить и в отсутствии явных повторных повреждений миокарда.

Таблица 1 — Этиологические причины хронической сердечной недостаточности

Заболевания и формы

гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная кардиомипатии, аритмогенная дисплазия ПЖ, некомпактный миокард ЛЖ

Миокардиты (воспалительная кардиомиопатия):

Инфекционные: вирусные, бактериальные, грибковые, риккетсиозные, паразитические.

Иммунные: столбнячный токсин, вакцины, лекарственные препараты, сывороточная болезнь, гигантоклеточный миокардит, аутоиммунные заболевания, саркоидоз, эознофильный миокардит

Токсические: химиотерапия, кокаин, алкоголь, тяжелые металлы (медь, железо, свинец)

феохромоцитома, дефицит витаминов (например, тиамина), дефицит селена, карнитина, гипофосфатемия, гипокалиемия, сахарный диабет, гипотиреоз

амилоидоз, злокачественные заболевания

Клапанные пороки сердца

Митральный, аортальный, трикуспидальный, пульмональный

Констриктивный перикардит, гидроперикард

Врожденные пороки сердца

Врожденные пороки сердца

Тахиаритмии (предсердные, желудочковые)

Тиреотоксикоз, анемия, сепсис, тиреотоксикоз, болезнь Педжета, артериовенозная фистула

Почечная недостаточность, ятрогенная

Во-вторых — системный ответ на снижение систолической функции ЛЖ. У больных происходит повышение активности прессорных систем: симпатоадреналовой системы (САС), ренин ангиотензин — альдостероновая системы (РААС), системы эндотелина, вазопрессина и цитокинов. Ключевое значение имеет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической нервной системы. Эти нейрогуморальные факторы не только вызывают периферическую вазоконстрикцию, задержку натрия и жидкости, а, следовательно, увеличение гемодинамической нагрузки на ЛЖ, но и оказывают прямое токсическое действие на миокард, стимулируя фиброз и апоптоз, что приводит к дальнейшему ремоделированию сердца и нарушению его функции. Кроме миокардиального повреждения активация нейрогуморальных систем оказывает неблагоприятное влияние и на другие органы — кровеносные сосуды, почки, мышцы, костный мозг, легкие и печень, формируя патофизиологический «порочный» круг и приводя ко многим клиническим проявлениям ХСН, в том числе электрической нестабильности миокарда. Клинически все эти изменения связаны с развитием и прогрессированием симптомов ХСН и приводят к ухудшению качества жизни, снижению физической активности пациентов, декомпенсации СН требующей госпитализации, и к смерти как в результате «насосной» недостаточности сердца, так и появления опасных для жизни желудочковых аритмий. Необходимо подчеркнуть, что тяжесть симптомов ХСН далеко не всегда коррелирует с фракцией выброса ЛЖ (ФВЛЖ). Именно воздействие на эти два ключевых процесса (повреждение миокарда и активацию нейрогуморальных систем) лежит в основе лечения ХСН. Сердечный резерв таких пациентов также зависит от сокращения предсердий, синхронности работы ЛЖ и взаимодействия правого желудочка (ПЖ) и ЛЖ. Развитие фибрилляции предсердий, блокады левой ножки пучка Гиса или дополнительная гемодинамическая нагрузка может привести к острой декомпенсации ХСН [13 — 16].

Патофизиология ХСН-сФВ, как уже говорилось, изучена значительно хуже, что обусловлено как гетерогенностью этого состояния, так и сложностью его диагностики [11, 12, 16 — 19]. Как правило, в основе такой СН лежит нарушение диастолической функции ЛЖ, т.е. его неспособность к адекватному наполнению без повышения среднего легочного венозного давления. Диастолическая функция ЛЖ зависит как от расслабления миокарда, так и от его механических свойств. Расслабление миокарда ЛЖ является активным процессом, зависящим от функционирования саркоплазматического ретикулума кардиомиоцитов. Нарушение активной релаксации является одним из самых ранних проявлений дисфункции миокарда при большинстве сердечно-сосудистых заболеваний [20, 21].

Механические свойства миокарда, которые характеризуются эластичностью, податливостью и жесткостью влияют на наполнение ЛЖ в фазы диастазиса и систолы предсердий. Гипертрофия, фиброз или инфильтрация миокарда увеличивают его жесткость, что приводит к резкому нарастанию давления наполнения ЛЖ. Кроме того, податливость ЛЖ зависит и от уровня преднагрузки. Податливость ЛЖ уменьшается при его дилатации. В зависимости от выраженности диастолических нарушений выделяют три типа наполнения ЛЖ — замедленное расслабление, псевдонормализация и рестрикция. Выраженность клинических проявлений диастолической ХСН и прогноз пациентов в первую очередь определяется тяжестью диастолической дисфункции [22 — 25]. Развитие фибрилляции предсердий, тахикардии часто приводит к декомпенсации ХСН.

До 1990-х годов 60 — 70% пациентов с ХСН умирали в течение 5 лет. Современная терапия позволила уменьшить как количество повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН, так и смертность. Тем не менее, в РФ средняя годовая смертность среди пациентов с ХСН I — IV ФК составляет 6%, а среди больных с клинически выраженной ХСН — 12% [26, 27].

Прогноз больных ХСН-сФВ зависит от этиологической причины заболевания и выраженности диастолической дисфункции, но, как правило, благоприятнее прогноза пациентов с ХСН-снФВ [24, 25, 28 — 31].

По данным Российских эпидемиологических исследований распространенность ХСН в общей популяции составила 7%, в том числе клинически выраженная — 4,5%, увеличиваясь от 0,3% в возрастной группе от 20 до 29 лет до 70% у лиц старше 90 лет [32 — 34].

1.4 Кодирование по Международной классификации болезней 10 пересмотра

I50.0 — Застойная сердечная недостаточность

В настоящее время в РФ используют следующие классификации: может быть таблица перенести в Приложение Г? Я бы оставил таблицы в этом разделе — иначе он окажется «пустой»

1) Острая сердечная недостаточность (ОСН) — возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием застойных явлений в легких (вплоть до отека легких) или кардиогенного шока, которые, как правило, являются следствием острого повреждения миокарда, прежде всего острого инфаркта миокарда (ОИМ).

2) Для определения стадии ХСН используют классификацию Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (I — IV стадии) (табл. 2).

Таблица 2 — Классификация хронической недостаточности кровообращения (Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, 1935)

Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности сегодня

О статье

Для цитирования: Галявич А.С. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности сегодня // РМЖ. 2014. №12. С. 867

Определение хронической сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность характеризуется изменением структуры или функции сердца, ведущим к его неспособности доставлять кислород в соответствии с потребностью тканей, несмотря на нормальное давление наполнения [1].

В соответствии с современными международными рекомендациями хроническая сердечная недостаточность (ХСН) определяется как синдром, при котором у пациента имеются типичные жалобы (одышка, отеки ног, утомляемость) и симптомы (повышенное венозное югулярное давление, хрипы в легких, смещенный верхушечный толчок) в результате изменения структуры или функции сердца [2].

Сердечная недостаточность может проявляться как при сниженной, так и нормальной фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Здесь и далее рассматривается ХСН только со сниженной ФВ ЛЖ как наиболее часто встречающийся вариант у больных после инфаркта миокарда.

Диагностика хронической сердечной недостаточности

Основой для диагностики ХСН являются клинические проявления (жалобы и объективные признаки), изменение ряда лабораторных показателей и данные инструментальных методов исследования. Основные жалобы и объективные признаки при ХСН приведены в таблице 1 [2].

ЭКГ после перенесенного инфаркта миокарда является одной из основ контроля состояния пациента, поскольку она отражает электрическое состояние миокарда в настоящее время и определенную динамику процессов его заживления во временном отношении.

У больных после перенесенного инфаркта миокарда с ХСН следует контролировать ряд лабораторных показателей. К ним относятся общий анализ крови (с подсчетом гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрита), показатели функции печени и почек (креатинин, СКФ), уровни электролитов (калий, натрий), глюкоза крови.

Среди современных биохимических показателей, подтверждающих дисфункцию сердца, в настоящее время основным является мозговой натрийуретический пептид. Наряду с ним изучаются и апробируются новые биомаркеры ХСН, что является актуальным, особенно для постинфарктного состояния с бессимптомной дисфункцией ЛЖ [3].

Основным инструментальным способом верификации дисфункции миокарда сегодня стала ЭХО-КГ . Из применяемых методов оценки ФВ ЛЖ у больных после инфаркта миокарда наиболее адекватным является апикальный биплановый метод дисков по Симпсону [4, 5]. Тем не менее, при измерении ФВ ЛЖ по методу Симпсона стандартная ошибка у одного и того же исследователя может быть 3,3% [6]. Это означает, что если этот же самый специалист подсчитает ФВ как 34%, то при повторном замере ФВ может быть в пределах между 27% и 41% [7]. Следует отметить, что эти данные основываются на замерах, проводимых за рубежом техниками, а не врачами. Тем не менее, для повышения точности определения ФВ ЛЖ рассматривается ряд мер:

  • использование эхо-контрастирования полости ЛЖ [8];
  • использование трехмерной ЭХО-КГ , которая пока не стандартизирована;
  • применение МРТ сердца, которая является очень дорогой в сравнении с ЭХО-КГ ;
  • определение дисфункции ЛЖ [9, 10].

Метод Teichholz, основанный на замерах в одномерном режиме ЭХО-КГ , у больных после инфаркта миокарда неприемлем, поскольку участки дисфункции миокарда остаются вне зоны видимости.

При оценке сократимости миокарда из этих же соображений не следует ориентироваться на такой показатель сократимости миокарда, как фракция укорочения.

Лечение хронической сердечной недостаточности

В современных рекомендациях, как это принято в последние годы, указываются классы рекомендаций и уровни доказанности, поэтому далее при рассмотрении вопросов лечения будут приводиться ссылки на классы рекомендаций и уровни доказанности (табл. 2, 3).

При наличии признаков дисфункции ЛЖ или явной ХСН следует рассмотреть возможность применения лекарственных средств следующих групп — β-адреноблокаторов (БАБ), ингибиторов АПФ (иАПФ) (или блокаторов рецепторов ангиотензина 2 — сартанов), сердечных гликозидов, диуретиков, антагонистов альдостерона, блокатора If-каналов синусового узла ивабрадина.

1. БАБ

Имеется достаточно доказательств пользы применения БАБ при ХСН. В три ключевых крупных исследования (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II), Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) и Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure ( MERIT-HF ) были включены около 9 тыс. пациентов с ХСН различной степени [11–16].

В каждом из этих исследований было продемонстрировало снижение смертности на 34% и числа госпитализаций по поводу ХСН на 28–36% в течение 1 года лечения.

В исследовании с небивололом (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure (SENIORS) лечение данным лекарством привело к снижению комбинированной конечной точки (смерть или госпитализация) на 14%, но при этом не было снижения смертности [17].

Следует подчеркнуть, что при лечении больных ХСН одним из БАБ может возникать артериальная гипотензия и гипоперфузия органов и тканей, что является поводом для отмены БАБ.

2. Сердечные гликозиды

Из данной группы лекарственных средств в настоящее время применяется только дигоксин. Дигоксин назначается при наличии тахисистолической формы фибрилляции/или трепетания предсердий и невозможности (противопоказаниях) применения БАБ. Дигоксин можно применять и при синусовой тахикардии со значительно сниженной ФВ ЛЖ по данным ЭХО-КГ (менее 30%), а также при выраженной гипотензии, являющейся противопоказанием для назначения БАБ [18].

Применение дигоксина не влияет на показатели смертности, однако ведет к снижению числа госпитализаций по поводу ухудшения течения ХСН на 28% в течение 3 лет лечения. Эти данные подтверждаются результатами метаанализа, в котором дигоксин продемонстрировал улучшение симптомов и предупреждение ухудшения течения ХСН [19].

Следует помнить о побочных действиях дигоксина, в частности о его проаритмогенном эффекте (вплоть до желудочковых аритмий), особенно на фоне гипокалиемии. В связи с этим при лечении дигоксином следует контролировать электролиты сыворотки и функцию почек.

3. Ингибиторы АПФ

Эффективность иАПФ у больных ХСН была изучена в исследованиях, ставших классическими в кардиологии, — Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) [20], Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) [21], Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival (ATLAS) trial [22].

иАПФ изучались также у больных в острой стадии инфаркта миокарда (каптоприл — в исследовании Survival and Ventricular Enlargement (SAVE), рамиприл — в исследовании Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE), трандолаприл — в исследовании TRAndolapril Cardiac Evaluation (TRACE)). Применение данных иАПФ привело к снижению относительного риска смерти на 26% и снижению на 27% относительного риска смерти или госпитализаций по поводу ХСН [23].

иАПФ могут вызывать такие побочные эффекты, как ухудшение функции почек, гиперкалиемия, артериальная гипотензия, кашель, ангионевротический отек, о чем следует помнить при выборе лекарств пациенту с ХСН.

иАПФ следует применять только у пациентов с адекватной функцией почек (креатинин не более 221 мкмоль/л и СКФ не менее 30 мл/мин/1,73 м²) и нормальным уровнем калия сыворотки.

4. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР) (антагонисты альдостерона)

Эффективность АМР была изучена в таких исследованиях, как Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) trial [24], Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure ( EMPHASIS-HF ) [25], Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) [26].

Применение спиронолактона в течение 2 лет наблюдения привело к снижению относительного риска смерти на 30% и госпитализаций по поводу ХСН на 35% [24].

Лечение эплереноном привело к снижению относительного риска сердечно-сосудистой смертности или госпитализаций по поводу ХСН на 37%, смертности от любых причин — на 24%, сердечно-сосудистой смертности также на 24%, снижению госпитализаций по поводу ХСН — на 42% [25].

Следует помнить о том, что эплеренон и спиронолактон могут вызывать гиперкалиемию и ухудшение функции почек. В связи с этим при применении лекарств данной группы следует контролировать функцию почек и уровень калия, особенно у пожилых лиц.

5. Диуретики

Показанием для назначения диуретиков является наличие отечного синдрома. В таблице 4 приведены дозы диуретиков, применяемые в кардиологии. Следует отметить, что для лечения ХСН не используется индапамид, а в нашей стране недоступен диуретик метолазон.

При применении диуретиков следует помнить об их побочных эффектах, в т. ч. способности петлевых и тиазидных диуретиков вызывать гипокалиемию, а также ухудшать функцию почек (необходимо контролировать СКФ).

6. Ивабрадин

Блокатор If-каналов синусового узла ивабрадин замедляет число сердечных сокращений и применяется при наличии синусовой тахикардии и сниженной ФВ ЛЖ по данным ЭХО-КГ , особенно при невозможности увеличения дозы БАБ из-за угрозы развития артериальной гипотензии. В исследовании The Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial (SHIFT) с включением 6588 больных с ХСН III–IV ФК по NYHA с ЧСС более 70 уд./мин и ФВ ЛЖ менее 35% комбинированная конечная точка была снижена на 18%, риск госпитализаций по поводу ХСН уменьшился на 26%, хотя не было достоверного влияния на показатели сердечно-сосудистой и общей смертности [27]. Ивабрадин также улучшил функцию ЛЖ и качество жизни больных ХСН.

В таблице 5 представлены лекарственные средства, потенциально показанные всем больным с систолической ХСН с ФК II–IV по NYHA.

В таблице 6 представлены названия и дозы лекарственных средств, применявшихся в клинических исследованиях у больных ХСН.

В таблице 7 представлены другие средства с менее определенной пользой, применяемые у больных с симптомной систолической ХСН (ФК II–IV по NYHA).

В таблице 8 представлены рекомендации по фармакологическому лечению стабильной стенокардии напряжения у больных с ХСН (ФК NYHA II–IV ) и систолической дисфункцией ЛЖ.

Для нашей страны относительно новыми лекарственными средствами являются открыватель калиевых каналов никорандил и метаболический препарат ранолазин.

Из метаболических средств при ИБС и ХСН применяется триметазидин. В опубликованном недавно метаанализе по использованию триметазидина [28] показано, что при его применении у больных ХСН достоверно снижается число госпитализаций без влияния на общую смертность. Кроме того, применение триметазидина приводит не только к достоверному увеличению ФВ ЛЖ и времени нагрузки, но и снижению ФК по NYHA, уменьшению конечного диастолического и конечного систолического размеров, а также к снижению уровня мозгового натрийуретического пептида. Авторы констатировали, что добавление триметазидина к лечению больных ХСН улучшает клинические симптомы и функцию сердца.

При наличии ХСН не рекомендуются статины. В 2-х исследованиях у пациентов с ХСН розувастатин не продемонстрировал пользы, хотя было мало доказательств и его отрицательного действия [29, 30]. Нерекомендуемые средства при наличии явной ХСН представлены в таблице 9.

В ряде случаев медикаментозное лечение ХСН достигает своих пределов, что проявляется рефрактерностью к назначаемым лекарствам и ухудшением течения заболевания. В таких ситуациях определенную помощь в коррекции ХСН могут оказать специальные устройства, такие как ресинхронизаторы (РСТ). В норме ЛЖ и ПЖ сокращаются синхронно. При ХСН из-за ослабления работы ЛЖ возникает задержка его возбуждения и сокращения, что приводит к асинхронии работы всего сердца. Данное патофизиологическое явление приводит к дальнейшему прогрессированию ХСН. В связи с этим обстоятельством были разработаны специальные устройства — ресинхронизаторы, которые заставляют обе половины сердца сокращаться одновременно. Имеются убедительные факты, свидетельствующие об улучшении течения ХСН при имплантации РСТ. Причем эффективность ресинхронизирующей терапии показана не только при выраженной ХСН [31, 32], но и при ХСН II ФК по NYHA [33, 34].

В таблицах 10–12 приведены рекомендации по имплантации РСТ больным с ХСН с различными клиническими проявлениями.

Около половины смертей при ХСН возникают внезапно, и в большинстве случаев это происходит из-за желудочковых нарушений ритма сердца. В связи с высокой вероятностью возникновения тяжелых желудочковых нарушений ритма сердца у больных ХСН, приводящих нередко к внезапной смерти, следует проводить ее профилактику. Антиаритмические лекарства, к сожалению, не снижают риск внезапной смерти у больных ХСН, а в некоторых случаях даже могут его увеличить [35]. В связи с этим были разработаны специальные устройства — имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД).

В таблице 13 представлены рекомендации по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями при ХСН.

ИКД могут быть применены в качестве средства вторичной профилактики внезапной сердечной смерти, т. е. у пациентов, которые уже переносили эпизод остановки сердца или устойчивый пароксизм желудочковой тахикардии. Эффективность ИКД в таких случаях несомненна [36, 37].

ИКД могут быть применены в качестве средства первичной профилактики, т. е. у пациентов, у которых пока не было ни эпизода внезапной смерти, ни тяжелых желудочковых нарушений ритма сердца. В таких случаях установку ИКД следует рассматривать только после периода оптимального медикаментозного лечения не менее 3 мес. и если ФВ ЛЖ остается низкой. Раннее применение ИКД с целью первичной профилактики у больных после инфаркта миокарда себя не оправдало, в связи с чем его установку с этой целью рекомендуют через 40 дней после инфаркта [38, 39]. Рекомендации по применению ИКД у пациентов с ХСН представлены в таблице 14.

Важным практическим аспектом установки ИКД является обсуждение с пациентом цели данного вмешательства и возможных осложнений, в частности ложных срабатываний устройства [40].

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Симптомы, лечение, профилактика.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), состояние, при котором сердце не справляется со своей основной функцией: обеспечением кровью органов и тканей организма. У пациентов с сердечной недостаточностью сердце не способно адекватно реагировать на изменение потребности организма в кислороде, например, при физической нагрузке. Хронической сердечной недостаточностью страдает огромное количество людей в мире

Симптомы ХСН

Слабость, отеки ног, головокружение, плохая переносимость физической нагрузки, учащенное сердцебиение, в том числе и в покое, одышка в горизонтальном положении (сон возможен только на нескольких подушках, полулежа). Что испытывает пациент страдающий хронической сердечной недостаточностью показано в коротком видеоролике

Заболевания, приводящие к развитию хронической сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность не является самостоятельным заболеванием, это осложнение других проблем, приведшим к нарушению работы сердца, особенно, если заболевание способное вызвать ХСН не лечится. Некоторые причины, приводящие к ХСН:

Диагностика хронической сердечной недостаточности

Для диагностики ХСН после опроса и осмотра, врач может порекомендовать Вас провести некоторые диагностические тесты:

  • Рентген грудной клетки: позволяет увидеть размеры сердца, оценить расположение крупных сосудов, возможное скопление жидкости в плевральных полостях и легких.
  • Электрокардиограмма: позволяет оценить ритм сердца, признаки перенесенного инфаркта миокарда, косвенно позволяет судить об изменении размеров камер сердца
  • Холтеровский мониторинг: оценивается ритм сердца в течение суток, реакция сердца на обычную физическую нагрузку, изменения ритма сердца в ночное время.
  • Эхокардиограмма (ЭхоКГ, УЗИ сердца): позволяет оценить размеры камер сердца, работу клапанов, общую функцию сердца, признаки перенесенного инфаркта миокарда.
  • Нагрузочные пробы (ВЭМ или велоэргометрия, тредмил, ЭхоКГ с нагрузкой, стресс сцинциграфия): позволяет оценить работу Вашего сердца на фоне физической нагрузки.
  • Коронарография: позволяет оценить проходимость артерий сердца (коронарных артерий)

Могут понадобиться и другие исследования.

Осложнения ХСН

Если не уделять достаточного внимания лечению хронической недостаточности, то это может привести к серьезным и даже жизнеугрожающим осложнениям:

  • Расширение камер сердца (кардиомиопатии)
  • Нарушению ритма сердца
  • Инсульт и другие тромбоэмболии
  • Внезапная смерть

Лечение хронической сердечной недостаточности

Не смотря на крайнюю серьезность заболевания, адекватное отношение к себе и к лечению позволяет рассчитывать на высокое качество жизни и значительное снижение рисков осложнений. Очень важно адекватное лечение основного заболевания, приведшего к развитию хронической сердечной недостаточности.

  • Диуретики (мочегонные средства) важнейшая группа препаратов в лечении ХСН, диуретики позволяют вывести из организма задержанную в виде отеков жидкость, что приводит к снижению нагрузки на сердце. Отдельно оговорки заслуживает то, что препараты этой группы должны приниматься ежедневно. Распространено мнение, что диуретики вымывают (выводя в значительном количестве) из организма калий. Дело в том, что некоторые препараты группы диуретиков действительно выводят калий, но это прекрасно известно врачам, как и то, как этому действию противостоять. Другие препараты данной группы не способны выводить калий в значимых объемах. В любом случае, при необходимости, врач может порекомендовать контроль содержания калия в крови, если предположит возможное негативное влияние препаратов.
  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) – позволяют контролировать артериальное давление, и, снижая его, снижают нагрузку на сердце. В некоторых случаях могут вызывать кашель, этот побочный эффект менее выражен у препаратов группы БРА. В результате многих исследований доказано, что данные группы препаратов продлевают жизнь пациентам с ХСН.
  • Бета-блокаторы – эта группа препаратов сокращает число сердечных сокращений, удлиняя диастолу, они дают сердцу больше времени на отдых. Как препаратами группы ИАПФ и БРА, бета-блокаторы продлевают жизнь пациентам с ХСН.
  • Антикоагулянты и антиагреганты. Эти препараты снижают риск тромбообразования, что, учитывая заболевания вызывающие ХСН, является одной из главных задач в профилактике осложнений ХСН. Основными препаратами данных групп являются варфарин и ацетилсалициловая кислота (аспирин). Следует заметить, что эффективная доза ацетилсалициловой кислоты не менее 75 мг. Потому использование препаратов в дозе 50 мг распространенных в нашей стране представляется неоправданным.

Еще раз напомним, что важнейшим фактором успешного лечения ХСН является контроль заболеваний, приведших к этому осложнению. Поэтому следует уделить внимание контролю артериального давления, холестерина, лечению сахарного диабета и т.д.

  • Ограничение употребления воды: при выраженной сердечной недостаточности необходимо ограничить употребление жидкости до двух литров в сутки. Это касается жидкости в любом виде: вода, суп, чай, жидкость, содержащаяся во фруктах и овощах.
  • Ограничение употребление соли: допустимо употреблять менее 2 двух грамм соли в сутки (это менее половины чайной ложки). Эта рекомендация так же касается соли в любом виде. Фактически это означает, что Вы должны отказаться от добавления в пищу соли. Содержащаяся в продуктах питания соль достаточна для нормальной работы организма.
  • Ежедневно контролируйте свой вес. Прибавка в весе означает задержку жидкости. Если Вы выявили, что суточная прибавка в весе составила 1 кг, свяжитесь со своим врачом. Так же свяжитесь с врачом, если Вы прибавили 2 и более килограмма в неделю.
  • Отказ от курения. Курение значительно повышает риск, как осложнений, так и прогрессирование ХСН. Если Вы не можете самостоятельно отказаться от курения, обратитесь к специалисту за помощью.
  • Ограничьте прием алкоголя. Высокие дозы алкоголя ухудшают течение сердечной недостаточности. Рекомендуется не употреблять более 1 дозы алкоголя для женщин и двух доз для мужчин. Одна доза – примерно 150 мл вина или 300 мл пива.
  • Дозированные физические нагрузки. Будьте активны. Занимайте физическими упражнениями большую часть недели. Обсудите со своим врачом уровень дозволенных Вам физических нагрузок
  • Всегда берите с собой лекарственные средства, которые Вы принимаете.
  • Не добавляйте в пищу соль
  • Фиксируйте изменения в своем состоянии, что бы обсудить их со своим врачом

Свяжитесь со своим врачом, если у Вас:

  • Усилилась одышка
  • Появился кашель с мокротой
  • Если Вы заметили кровь при кашле
  • Увеличились отеки на стопах и голени
  • Если ежедневная прибавка в весе составила 1 килограмм и более
  • Если еженедельная прибавка в весе составила два килограмма и более
  • Вы выявили у себя новые симптомы
  • Вы заметили, что изменился ритм сердца

Вызывайте скорую помощь если:

  • Появилась выраженная одышка
  • Появился дискомфорт или боль в груди длящаяся более 15 минут и не снимаемая нитроглицерином
  • Случился обморок или потеря сознания.

Остались вопросы? Добро пожаловать в раздел для онлайн-консультаций.

Читать еще:  Хроническое легочное сердце причины симптомы и лечение
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector