2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Фибрилляция предсердий и желудочков на экг

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) на кардиограмме — признаки и описание

При фибрилляции предсердий изменяется ритмичность и последовательность возбудимости сердечной мышцы, развивается мерцательная аритмия. На ЭКГ при мерцательной аритмии видны частые сокращения верхних отделов сердца, более 300 в минуту. Это нарушает сократительную функцию и приводит к недостаточному изгнанию крови, что повышает риск образования кровяных сгустков. При аритмии тромб из полости сердца с кровотоком попадает в сосуд головного мозга и приводит к его закупорке. В связи с риском развития инсульта и сердечной недостаточности, фибрилляция требует обязательного лечения, медикаментозной или электроимпульсной коррекции.

Как диагностировать мерцательную аритмию по ЭКГ

Для фибрилляции характерно сердцебиение по типу тахиаритмии, учащенный нерегулярный пульс и сердечные сокращения. Большинство пациентов ощущают дрожь в грудной клетке и слабость. Отличительный симптом − непостоянный пульс. Но иногда мерцательная аритмия протекает бессимптомно, в связи с чем стандартным методом выявления нарушений ритма сердца считают электрокардиограмму.

Основные признаки фибрилляции предсердий на ЭКГ (фото. 1):

  • во всех 12 отведениях не регистрируются зубцы Р, поскольку импульсы проходят хаотично через предсердия;
  • определяются мелкие беспорядочные волны f, наиболее часто регистрируемые в отведениях V1, V2, II, III и aVF;
  • желудочковые комплексы QRS становятся нерегулярными, наблюдается изменение частоты и продолжительности промежутков R — R, выявляется АВ-блокада на фоне низкой частоты сокращения желудочков − брадиформа фибрилляции;
  • комплексы QRS не изменяются, без деформации или уширений.

Фото 1: Пример ЭКГ с фибрилляцией предсердий.

Аритмия проявляется учащенным или замедленным сокращением сердца. Фибрилляцию предсердий на ЭКГ делят на два вида:

  • при тахисистолическом варианте электрокардиография отражает сокращение сердца более 90 ударов в минуту (фото 2);

Фото 2: Тахисистолическая форма ФП.

  • брадисистолический вариант − сокращений менее 60 ударов в мин. (рис. 3);

Фото 3: Брадисистолическая форма ФП.

При аритмии сокращения возникают из разных отделов мышечных волокон, эктопических очагов, в результате чего нет единого сокращения предсердий. На фоне сбоя гемодинамики правый и левый желудочек получает недостаточный объем крови, снижается сердечный выброс, что обуславливает тяжесть течения заболевания. Расшифровка кардиограммы помогает установить точное нарушение ритма сердца.

Характерный признак фибрилляции на ЭКГ − волны f (крупноволновые и мелковолновые):

  • в первом случае фибрилляцию определяют по крупным волнам, мерцание предсердий достигает 300-500 в минуту;
  • во втором − волны мерцания становятся мелкими, доходя до 500- 700 в мин.

Трепетание предсердий − вариант более медленного сокращения сердечной мышцы, в пределах 200-300 ударов в минуту. У пациентов с персистирующей фибрилляцией бывают частые рецидивы трепетания. Такой неотложный случай требует срочного оказания медицинской помощи.

Анализ случаев пароксизмов показывает, что в среднем у 10% больных приступ мерцания предсердий переходит в трепетания, что определяется на ЭКГ в виде такого описания:

  • отсутствие зубцов Р и замещение малых волн f крупными пилообразными волнами F – основная характеристика, которая представлена на фото 4;
  • нормальные желудочковые комплексы QRS.

Виды фибрилляции предсердий и пример формулировки диагноза

Клинически мерцательная аритмия проявляется несколькими формами:

  • пароксизмальной, когда приступ фибрилляции длится не более 48 часов в случае успешно проведенного лечения (кардиоверсии), либо пароксизм восстанавливается за 7 дней;
  • персистирующей − аритмия продолжается более недели, или устранить фибрилляцию удается позднее 48 часов при проведении медикаментозной терапии и электрического воздействия;
  • постоянной формой, когда хроническая фибрилляция не устраняется методом кардиоверсии. Медикаментозная помощь в этом случае неэффективна.

Учитывая данные ЧСС и признаки типичной мерцательной аритмии на ЭКГ, определяют три варианта фибрилляции:

  • нормосистолическая форма – частота сокращения сердца в пределах 60-100 ударов в минуту;
  • тахисистолическая − ЧСС более 90 ударов в минуту;
  • брадисистолическая − ЧСС менее 60 ударов в минуту.

Клинический диагноз пациента включает в себя характеристику аритмии и данных ЭКГ, которые расшифровывают: фибрилляция предсердий, персистирующая форма, тахисистолический вариант.

Основные принципы лечения

Современная терапия аритмии основывается на методах восстановления ритма сердца до синусового и профилактики новых приступов пароксизмов с предупреждением тромбообразования. Положения протокола медицинской помощи включает такие позиции:

  • антиаритмические препараты применяют как медикаментозную кардиоверсию для нормализации ритма сердца;
  • бета-адреноблокаторы назначают для контроля ЧСС и качества сокращения сердечной мышцы (противопоказание – пациенты, которым имплантирован кардиостимулятор);
  • антикоагулянты препятствуют образованию тромбов в полости сердца и снижают риск развития инсульта;
  • метаболические препараты действуют как стабилизатор и улучшают обменные процессы;
  • электрическая кардиоверсия − метод электроимпульсного купирования приступа фибрилляции предсердий. Для этого регистрируют мерцательную аритмию на ЭКГ и под контролем жизненных показателей делают дефибрилляцию. Единственный критерий запрета проведения подобной процедуры − выраженная брадикардия и постоянный вид фибрилляции сроком более двух лет.

Осложнения заболевания

При фибрилляции предсердий верхние отделы сердца не в полной мере наполняются кровью, за счет чего уменьшается выброс и развивается сердечная недостаточность.

Синдром WPW с ранним возбуждением желудочков провоцирует развитие наджелудочковой аритмии, ухудшая течение заболевания и затрудняя диагностику нарушения сердечного ритма.

Помимо снижения кровяного наполнения полостей сердца, хаотичное сокращение предсердий формирует сгустки и тромбы, которые с током крови попадают в мелкие и крупные сосуды головного мозга. Тромбоэмболия опасна полным перекрытием артериолы и развитием ишемии, что требует реанимационных мероприятий и начала лечения в кратчайшие сроки.

Вывод

Постоянная форма фибрилляции предсердий значительно ухудшает качество жизни, приводит к стойкому нарушению гемодинамики, гипоксии тканей сердца и головного мозга. При аритмии требуется обязательное лечение, для чего необходима консультация врача-кардиолога.

Ежегодное обследование и регулярное проведение электрокардиографии поможет вовремя сделать заключение о нарушении ритма сердца и предотвратить нежелательные последствия.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Фибрилляция предсердий и желудочков на ЭКГ

Фибрилляция в кардиологии определяется как хаотичное сокращение мышечных волокон сердца. Оно происходит несинхронизированно, вследствие чего миокард не способен развить одновременное усилие для прокачки крови. Вместо этого, происходят очень частые нерегулярные сокращения предсердий или желудочков, они мерцают похоже на пламя на ветру. Фибрилляция предсердий на ЭКГ (мерцательная аритмия, мерцание предсердий) фиксируется, когда эта частота превышает 350 импульсов в минуту.

Причиной такого состояния являются:

  • заболевания сердечно сосудистой системы, как-то артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, воспалительные процессы сердечной мышцы;
  • ряд не кардиологических заболеваний – гипертиреоз, сахарный диабет, ХОБЛ, синдром сонного апноэ;
  • возрастные изменения в проводящей системе сердца;
  • употребление алкоголя и других токсинов;
  • поражение электрическим током;
  • физическая нагрузка, стресс, жара;
  • электростимуляция физиотерапевтическими процедурами;
  • наследственная предрасположенность.

Механизм развития

В обычном состоянии возбуждающий импульс к сокращению кардиомиоцитов формируется и распространяется из синусового узла, который находится в правом предсердии. Когда речь идет о мерцательной аритмии, этот импульс движется в предсердиях кругами, заставляя постоянно сокращаться те или иные участки миокарда. Самостоятельно это процесс завершиться не может и возникает, так называемый, повторный вход волны возбуждения (re-entry в англоязычной литературе). Другим фактором развития мерцания предсердий является повышение автоматизма деполяризации.

Чаще всего патологические очаги возбуждения формируются в области верхних легочных вен и правом предсердию намного реже – в верхней полой вене и венечном синусе. Отличительной чертой мерцания предсердий от других типов аритмии является наличие нескольких петель re-entry, что собственно и поддерживает большое число сокращений.

Изменения на ЭКГ

При фибрилляции предсердий первое, на что обращает внимание запись ЭКГ – это полная нерегулярность ритма и исчезновение зубцов Р ( он характеризует синусовый ритм). Она обусловлена появлением множества возбуждающих импульсов, распространяющихся по разным векторам в миокарде.

Как результат на кардиограмме регистрируются волны f (Fibrillation), они очень частые, нерегулярные и имеют низкую амплитуду. F волны по-разному выглядят в отведениях, наиболее хорошо читаются в V1, V2, aVF. Они отображают множественные очаговые возбуждения участков предсердий по принципу re-entry. Имеют различную амплитуду и длительность.

Другим характерным признаком наличия фибрилляции предсердий на ЭКГ является нерегулярный ритм желудочков. Он возникает вследствие частичной блокады в атриовентрикулярном узле возбуждающих импульсов от предсердий. Часть импульсов полностью задерживается, часть проникают в AV-узел только частично и поэтому не могут вызвать возбуждение нижних отделов сердца, но они также задерживают импульсы, идущие следом.

Поскольку на активность AV-узла влияет вегетативная нервная система, то его проводящая способность увеличивается во время активации симпатического отдела и снижается при вхождении в тонус блуждающего нерва. Поэтому во время бодрствования больший процент импульсов проходит к желудочкам и частота их сокращения достигает 200 раз /мин. В ночное время она снижается.

При этом на ЭКГ комплексы, характеризующие деятельность желудочков – нормально продолжительности, но только не в случае наличия блокады ножек пучка Гиса. Тогда желудочковый ритм становится совершенно не регулярным. Волны f не четкие, а электрический комплекс желудочков на экг приобретает черты, соответствующие блокаде одной из ножек пучка Гиса.

Фибрилляция предсердий запускается в результате экстрасистолии, трепетания предсердий или АV – тахикардии re-entry (импульс возбуждения постоянно возвращается, не давая отделам сердца войти в диастолу – расслабление).

Суммируя сказанное выше, можно выделить следующие признаки фибрилляции предсердий на стандартном ЭКГ в 12-ти отведениях:

  • со стороны предсердий – наличие патологических волн f, сглаживание зубца Р, неравномерные интервалы между вершинами R;
  • со стороны желудочков – нерегулярность ритма, нормальная длина комплекса QRS, если нет блокады пучка Гиса;
  • частота сердечных сокращений в диапазоне 350-500 уд/мин;
  • на начало фибрилляции предсердий при синусовом ритме указывает внутрипредсердная блокада ( зубец Р удлиняется сверх 0,12 секунд, а в отведениях II, III, aVF они становятся двухфазными).

Диагностика

Важную роль играет дифференциальная диагностика трепетаний предсердий от их фибрилляции. Поскольку последнее состояние – прямая угроза остановки сердца.

Итак, при трепетании частота импульсов в пределах 150–200, возбуждение регистрируется в виде больших ритмичных волн F, которые имеют пилообразный профиль. Интервалы между ними равномерные.

С помощью кардиограммы врач также определяет коэффициент соотношения количества волн возбуждения, пришедших из предсердий, перед появлением желудочкового комплекса, Четные соотношения 1 к 2 и 1 к 4 характеризуют трепетания, а нечетные – фибрилляцию и являются более неблагоприятным показателем. Эти соотношения при фибрилляции нерегулярны и постоянно изменяются, наступает полная асинхронность в действиях сердечной мышцы.

Классификация

  • Брадисистолическая фибрилляция – пульс в норме или ниже ее, частота сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту.
  • Тахисистолическая – учащение сокращения сердца выше 100 уд/мин.
  • Нормосистолическая – частота в пределах нормы – 72–90 уд/мин.

Форма волны f позволяет разделить фибрилляцию на крупноволновую ( редкие волны отображают сверхнагрузку предсердий) и мелковолновую (частые небольшие зубцы возникают при кардиосклерозе).

Читать еще:  Упражнения для снятия тахикардии

По продолжительности аритмичных сокращений принята такая классификация:

  • Впервые выявленная – первый эпизод подтверждения фибрилляции.
  • Пароксизмальная – возникает и проходит самостоятельно, дает симптомы не дольше двух суток.
  • Персистирующая – постоянно возвращается на протяжении года, симптоматика сохраняется около недели и снимается медикаментами.
  • Постоянная – говорит сама за себя – это стойкое нарушение ритма. Тактика лечения направляется на восстановления нормального числа сердечных сокращений, а не его ритмичности.

Осложнения

ЭКГ позволяет определить функциональность проводящей системы сердца, в частности, выявить осложнения от фибрилляции предсердий – сердечную недостаточность, тромбоэмболию, трансформацию в мерцание желудочков, предвестники альвеолярного отека легких и сердечной астмы.

Фибрилляция желудочков при экг имеет вид неупорядоченных волн с разной амплитудой и формой, которые возникают хаотично и колеблются в интервале от 350 до 600 за 1 минуту. Как правило, вначале амплитуда больше 5 мм ( крупноволновая), но выделить зубцы как при нормальной экг невозможно. Затем высота волн уменьшается (мелковолновая фаза) и между ними появляются участки равные изолинии, при отсутствии реанимационных мероприятий кардиограмма приобретает вид горизонтали, идентичной изолинии, что отображает прекращение возбуждения в сердце.

Может возникнуть не только в результате мерцания предсердий, но и после желудочковых экстрасистол на фоне AV-блокады, пароксизмальной тахикардии и трепетания.

Исход

Нарушение синхронного и ритмичного функционирования всех камер сердца приводит к неполноценному сокращению миокарда. Сердце уже не способно вытолкнуть кровь в круг кровообращения с нужной силой. Развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность, застой крови в полостях сердца способствует формированию внутрикардиальных тромбов, общее состояние организма резко ухудшается из-за недостаточного кровоснабжения жизненно важных органов, пациент теряет сознание, при фибрилляции желудочков исчезает пульс и наступает клиническая смерть. Поэтому, уловив признаки фибрилляции на ЭКГ, необходимо срочно принимать меры для восстановления нормального ритма.

Фибрилляция предсердий против фибрилляции желудочков: различия и сходства ЭКГ — Руководство по теме — 2020

Фибрилляция предсердий или мерцательная аритмия сердца (Январь 2020).

Что такое фибрилляция предсердий (AFib)?

Фибрилляция предсердий (AFib) — это тип ненормального сердечного ритма (аритмии), обычно с очень быстрым сердечным ритмом, который вызван нерегулярными сокращениями верхних палат сердца (предсердия).

Что такое фибрилляция желудочков (VFib)?

Фибрилляция желудочков (VFib) также представляет собой тип ненормального сердечного ритма, в котором частота сердечных сокращений, которая является нерегулярной и обычно быстрой из-за нерегулярных сокращений нижних камер сердца (желудочков).

Являются ли AFib и Vfib причиной одной и той же проблемы?

Фибрилляция предсердий и фибрилляция желудочков вызваны аналогичными проблемами с сердцем, но они не являются одной и той же проблемой. Электрические импульсы, генерируемые в сердечной ткани, вызывают как сердечные заболевания, но и электрические импульсы возникают в разных областях сердца. Нерегулярные электрические импульсы происходят от нескольких участков в предсердиях, чтобы вызвать фибрилляцию предсердий, в то время как нерегулярные электрические импульсы происходят главным образом в желудочках, чтобы вызвать фибрилляцию желудочков.

Что хуже, AFib или VFib?

Хотя фибрилляция предсердий и фибрилляция желудочков могут вызвать серьезные медицинские проблемы с пациентом. Фибрилляция желудочков, особенно если она поддерживается, считается гораздо более серьезной, так как пациент может быстро развить «внезапную смерть» или «остановку сердца» и умереть. Фибрилляция желудочков не позволяет сердцу прокачать достаточно крови к артериям и, следовательно, к жизненно важным органам организма, потому что желудочки сердца дрожат (фибриллирование), и они не могут прокачать кровь (сжимать или сжимать). Фибрилляция желудочков считается неотложной медицинской помощью.

ЭКГ и фотографии AFib против VFib

Фотографии нормального и фибриллирующего сердца и его электрической активности при фибрилляции предсердий.

Изображение поперечного сечения сердца, включающее атонии и желудочки.

AFib также упоминается как «суправентрикулярная тахикардия», потому что проблема возникает над желудочками. В AFib аномальный сердечный ритм обусловлен нерегулярной электрической активностью в предсердиях, главным образом правого предсердия, и обычно это приводит к быстрому и нерегулярному сердечному ритму.

Электрическая активность нормального сердца и сердце во время фибрилляции предсердий.

VFib возникает, когда электрический сигнал хаотичен в желудочковой мышечной ткани, что не приводит к эффективному сердечному сокращению, поэтому нет эффективного кровяного давления или генерируемого импульса, что приводит к внезапной сердечной смерти, если лицо не лечится немедленно.

Рисунок электрической активности сердца при фибрилляции желудочков.

ЭКГ нормального, фибрилляции предсердий и фибрилляции желудочков

Нормальная волновая полоска ЭКГ нормального сердечного ритма

Нормальный сердечный ритм ЭКГ

Расширение нормальной полосы ЭКГ, показывающей интервалы PQRST в нормальном сердцебиении

Расширение нормальной полосы ЭКГ, показывающей интервалы PQRST в нормальном сердцебиении

ЭКГ EKG Волновая полоска фибрилляции предсердий

Обратите внимание на вышеприведенную полосу, нерегулярные волны ЭКГ, которые отделяют комплекс QRS, что приводит к нерегулярному сердечному сокращению, наблюдаемому как спайки QRS.

На следующем рисунке показан Vfib, не имеющий спайков QRS. Это означает, что нет эффективных сокращений желудочков, что означает отсутствие сердечных сокращений — сердечные мышцы желудочков просто дергаются или трясутся.

ЭКГ-волновая полоска для фибрилляции предсердного желудочка

Какие признаки и симптомы AFib vs. VFib похожи?

Как желудочковая, так и предсердная фибрилляция может вызвать головокружение, тошноту, одышку и боль в груди. Тем не менее, некоторые люди с VFib могут испытывать эти симптомы только через час или около того до внезапного краха. Люди с AFib могут испытывать признаки и симптомы в течение различных периодов времени (минут, часов, дней) без внезапного краха.

Какие признаки и симптомы AFib против VFib различны?

Фибрилляция желудочков обычно имеет очень короткий период глубоких признаков и симптомов, таких как коллапс, потеря сознания и либо слабый, неустойчивый пульс, либо отсутствие импульса вообще.

Напротив, фибрилляция предсердий может приводить к ряду симптомов, которые могут возникать в течение продолжительных периодов времени, например:

  • Нерегулярное и быстрое сердцебиение или пульс
  • Слабое место
  • Головокружение
  • Усталость (особенно при любом упражнении)
  • Чувство, что ты упадешь в обморок
  • Случайная путаница
  • Удар или трепетание в сундуке

Как обрабатываются и управляются AFib vs.VFib?

Лечение и лечение фибрилляции желудочков

VFib — это неотложная медицинская помощь. Его следует лечить немедленно, если человек должен выжить.

Сердечно-легочную реанимацию (СЛР) необходимо немедленно начать, чтобы помочь поддерживать приток крови к телу.

Как можно скорее, необходимо выполнить электрический удар (дефибрилляция), чтобы попытаться вернуть сердце нормальному ритму. Некоторые общественные места, такие как торговые центры и общественные здания, могут иметь AED или автоматические внешние дефибрилляторы, доступные для таких чрезвычайных ситуаций. Лицам, которые выживают при фибрилляции желудочков, вероятно, понадобятся лекарства и имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ICD), а также оценка хирургического вмешательства, хирургическая коронарная ангиопластика или операция шунтирования.

Лечение и лечение фибрилляции предсердий

AFib можно лечить лекарствами, простыми процедурами или хирургическим вмешательством.

Лекарства, такие как бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов (CCB), помогают улучшить симптомы, но не вылечивают аномальные электрические импульсы. Более того, из-за возможности развития сгустков крови увеличивается с AFib, обычно назначают антикоагулянты.

Полезны простые процедуры, такие как предотвращение продуктов, которые могут вызвать AFib (например, кофеин, содержащий жидкости, такие как кофе).

Некоторые люди с AFib отвечают на хорошие процедуры, такие как электрокардиоверсия. Этот метод используется для сброса сердечного ритма в норму, но использует гораздо меньше электроэнергии, чем используется для фибриллирования. Методы абляции (например, радиочастотная абляция, лазерная абляция или криоаблация) могут использоваться для уменьшения или уничтожения областей в предсердиях, которые функционируют как источники аномальных электрических сигналов.

Некоторые люди могут извлечь выгоду из операции по имплантации кардиостимулятора, который генерирует электрический сигнал, чтобы поддерживать постоянный ритм в сердце или чувствовать, когда сердцебиение слишком быстро или слишком медленно, а затем обеспечить соответствующее электрическое вмешательство.

Можно ли предотвратить AFib против VFib?

Снижение риска AFib и VFib осуществляется путем регулярной физической активности, здорового питания сердца, управления высоким кровяным давлением и избежания алкоголя и стимуляторов, таких как кофеин и / или никотин.

Вы можете уменьшить повторяющиеся эпизоды AFib, контролируя ваше кровяное давление и принимая предписанные лекарства для основных заболеваний (например, заболевания щитовидной железы, диабет, ожирение) у вас есть.

В VFib имплантированное устройство (ICD) может автоматически дефибрилировать сердце, если оно обнаруживает аритмию. Однако это не мешает условию. Устройство предназначено только для автоматического прекращения сложной фибриллирования после его возникновения.

Что такое Outlook и ожидаемая продолжительность жизни для AFib и VFib?

Перспективы для человека с фибрилляцией нелеченной желудочки являются плохими. Человек обычно умирает в течение нескольких минут, если его не лечить. Даже при лечении VFib показатели выживаемости в лучшем случае составляют от 20 до 35%. Ставки выше, если человек немедленно доставлен в больницу и получает медицинскую помощь. Многие люди, которые выживают при фибрилляции желудочков, имеют некоторый уровень неврологического повреждения.

В общем, люди с фибрилляцией предсердий, если их надлежащим образом лечить, могут жить относительно нормальной продолжительностью жизни, в зависимости от других проблем с сердечными заболеваниями. Однако это условие увеличивает вероятность возникновения инсульта и / или сердечной недостаточности, особенно если не лечить.

Что такое другие имена для фибрилляции предсердий и фибрилляции желудочков?

Фибрилляция предсердий и фибрилляция желудочков различны в литературе. Некоторые примеры включают:

  • Фибрилляция желудочков, Фибрилляция желудочков, vfib, Vfib, VF, vfib, v-fib
  • Фибрилляция предсердий, фибрилляция предсердий, afib, Afib, afib, a-fib и AF, иногда фибрилляция предсердий называется «синдром отпусков сердца», поскольку избыточное кратковременное употребление алкоголя может привести к возникновению этого состояния.

Примечание. Обозначение предсердной фибрилляции как «АФ» легко смешивается с другой сердечной аритмией, трепетанием предсердий. К сожалению, предсердный флаттер также сокращен или написан как «AF». Трепетание предсердий — сердечная аритмия, тесно связанная с фибрилляцией предсердий.

Фибрилляция предсердий

Cубстрат аритмии: при фибрилляции предсердий (ФП) ритм задается не единым синусовым узлом, а множественными, хаотическими очагами возбуждения, возникающими одновременно во всех частях предсердий. В результате, отсутствует координированная систола предсердий и как следствие, отсутствуют нормальные зубцы Р. Вместо них на ЭКГ регистрируется, так называемая, волна f, мы рассмотрим её далее.

От АВ узла проводимость не страдает, поэтому желудочки сокращаются в обычном режиме. Но учитывая, что при ФП, импульс к АВ узлу каждый раз приходит с разным интервалом, интервалы желудочковых сокращений (RR) так же теряют ритмичность. Кроме того, импульс все время застает желудочки в разные фазы восстановления, что сказывается на вольтаже зубцов, и в первую очередь зубцов R, возникает их альтерация.

Читать еще:  Тахикардия препараты для снятия приступа

Таким образом, понимая механизм аритмии, мы может легко вывести основные её ЭКГ-признаки.

1. Отсутствие зубцов Р.

2. Наличие вместо зубцов Р хаотичной волны f (лучше видна во II и V1 отведениях). Но учтите, что её не всегда можно четко увидеть или отдифренцировать от дрейфа изолинии.

3. Разный интервал RR.

4. Альтерация зубцов R (их различная амплитуда), помогает в сложных случаях.

И еще одна хитрость: если вы видите на ЭКГ не регулярную ЧСС и «не синусовый» ритм, а отличать синусовый и несинусового мы уже научились, то ищите фибрилляцию предсердий. ФП — это одна из самых частых аритмий, особенно у пациентов старшей возрастной группы.

Ну и как всегда приступаем к практике.

ЭКГ №1

Классический пример фибрилляции предсердий, все признаки четко прослеживаются.

Зубцов Р нет. Хотя может показаться, что-то наподобие Р, но если вы помните, для синусового ритма зубцы должны быть похожими друг на друга и находиться на одинаковом растяни от R, а тут ничего подобного нет.

Итервал RR от 92 до 148.

Есть волны f лучше всего видны в стандартных отведениях.

Есть альтерация R. Обратите внимание как меняется вольтаж R. скажем в отведении V2, V4.

Если ЧСС при фибрилляции предсердий превышает 90 в минуту, то такая форма называется тахисистолической, но вы можете это не акцентировать и писать просто: фибрилляция предсердий с ЧСС желудочков 149 в мин (среднее по первым комплексам).

ЭКГ №2

Тут ситуация сложнее, но все же идем по плану: зубцов Р нет? Нет. Интервалы разные? Разные! Волна f есть? Просматривается только в II отведении. Видно плохо, но можно сказать, что почти нет (но мы говорили что такое бывает). Альтерация есть? Безусловно (лучше всего видно в V6). Значит это ФП эусистолический вариант (так как тут частота больше 60 но меньше 90).

ЭКГ 3

Брадисистолическая форма фибрилляции предсердий. Волны f видны не очень четко, но есть. Альтерация при низкой ЧСС так же теряется, но отсутствие Р и неритмичность указывают на фибрилляцию предсердий.

Пожалуй можно отметить, что больше всего сложностей с интерпретацией может возникнуть при брадиформе ФП. В таких случаях приходится «примерять» на ЭКГ другие аритмии, и действовать «от противного» если они не подходят остается ФП.

ЭКГ №4

Вновь есть все признаки кроме f волны. А ведь именно эта волна f больше всего запоминается из книжек, а на практике выходит неувязочка.

Думаю, на этих четырех примерах вполне наглядно демонстрируется вся фибрилляция предсердий, но есть у нее «брат», не близнец, но похож — трепетание предсердий и их придется научиться различать. Давайте «добьем» теорию, а потом уже выполним задание где фибрилляция с трепетанием пойдут вперемешку. Нажимаем СЮДА

Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»

Добавить комментарий Отменить ответ

Вы можете помочь проекту, если есть такая возможность.

Фибрилляция предсердий и желудочков на экг

Фибрилляция предсердий (ФП) характеризуется абсолютно нерегулярным ритмом желудочков и отсутствием зубцов Р. Она может быть пароксизмальной, персистирующей или перманентной (в русскоязычной литературе в отношении перманентной ФП чаще используются термины «постоянная» или «хроническая»). Причинами могут служить артериальная гипертензия, ИМ, кардиомиопатия, клапанные пороки сердца, гипертиреоз, СССУ и употребление алкоголя. Нередко аритмия бывает идиопатической. Ее распространенность увеличивается с возрастом, вероятность ее возникновения на протяжении жизни составляет 26%.

Необходим индивидуальный подход к лечению с учетом этиологических факторов, клинических проявлений и рисков самой аритмии. Хотя в большинстве случаев при помощи кардиоверсии удается восстановить синусовый ритм, достаточно часто аритмия рецидивирует. Можно купировать и/или предотвратить рецидив ФП, используя флекаинид, амио-дарон и соталол, но не дигоксин. Частоту сокращений желудочков при ФП можно контролировать, используя блокаторы кальциевых каналов или БАБ; применения дигоксина может быть недостаточно для контроля ритма, особенно во время физических нагрузок.

Стратификация риска системных эмболии при помощи шкалы CHA2DS2VASc позволяет выбрать способ профилактики этих осложнений при неклапанной ФП: прием аспирина, непрямых антикоагулянтов (например, варфарина или дабигатрана) или выполнение вмешательства для окклюзии ушка левого предсердия (ЛП) при помощи специального устройства.

Типичные волны f и абсолютно нерегулярный ритм желудочков при фибрилляции предсердий (ФП).

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее часто встречающейся аритмией. Действительно, вследствие увеличения ожидаемой продолжительности жизни как в популяции в целом, так и среди пациентов с заболеваниями сердца распространенность ее постоянно увеличивается.

Важно хорошо знать различные причины и клинические проявления аритмии и понимать, что тактика лечения должна быть индивидуальной в зависимости от этиологии, ассоциированного с аритмией риска и имеющихся симптомов.

При фибрилляции предсердий (ФП) предсердия активируются с частотой от 350 до 600 имп./мин. Аритмия обусловлена существованием многочисленных волн возбуждения, циркулирующих в случайных направлениях в пределах миокарда предсердий. Очень высокая частота электрической активности приводит к утрате эффективной механической систолы предсердий.

1) Активность предсердий при фибрилляции предсердий. Высокочастотная и хаотическая электрическая активность предсердий во время ФП приводит к появлению очень частых, низкоамплитудных и нерегулярных волн f. Амплитуда этих волн варьирует у различных пациентов и в разных отведениях ЭКГ: в некоторых отведениях волны f могут быть незаметны, тогда как в других отведениях (особенно в отведении V1) они могут быть настолько выраженными, что можно предположить наличие ТП, хотя предсердная активность имеет более высокую частоту, чем это обычно бывает при трепетании. Зубцы Р, естественно, отсутствуют.

2) Атриовентрикулярное проведение при фибрилляции предсердий. К счастью, АВ-узел не способен провести все импульсы предсердий на желудочки: если бы это было возможно, в результате развилась бы ФЖ! Некоторые импульсы полностью блокируются, другие лишь частично проникают в АВ-узел и поэтому не возбуждают желудочки, но могут блокировать или задерживать прохождение последующих импульсов. Этот процесс «скрытого проведения» отвечает за нерегулярный ритм желудочков, который является отличительным признаком этой аритмии.

Отсутствие зубцов Р (даже при отсутствии заметных волн f) и нерегулярный ритм желудочков указывают на наличие ФП. ФП с высокой частотой желудочковых сокращений нередко не диагностируется. Ошибки можно избежать, если помнить, что характерной чертой аритмии является нерегулярность ритма желудочков. Однако если на фоне ФП развивается полная АВ-блокада, то ритм желудочков, конечно, становится замедленным и регулярным. Частота сокращений желудочков при ФП зависит от проводящей способности АВ-узла, на который, в свою очередь, влияет вегетативная нервная система.

Фибрилляция предсердий (ФП): волны f отчетливо проявляются в отведении V1, едва заметны в отведении II и не видны в отведении V5.

АВ-проводимость возрастает при увеличении симпатической активности и подавляется при повышении тонуса блуждающего нерва. Обычно в периоды активности пациента частота сокращений желудочков высока (до 200 уд./мин), а в покое или во время сна снижается.

Абсолютно нерегулярный ритм желудочков указывает на наличие ФП независимо от того, насколько мала или велика частота сокращений желудочков.

3) Внутрижелудочковое проведение. Желудочковые комплексы при ФП имеют нормальную продолжительность, за исключением случаев блокады ножки пучка Гиса, синдрома WPW или аберрантного внутрижелудочкового проведения, т.е. частотно-зависимой блокады ножки пучка Гиса.

Аберрантное внутрижелудочковое проведение. Аберрантное проведение является результатом разной продолжительности периода восстановления (т.е. периода выхода из состояния рефрактерности) в двух ножках пучка Гиса. Ранний предсердный импульс может достигать желудочков в тот момент, когда одна из ножек пучка Гиса еще рефрактерна к активации после предыдущего сердечного цикла, а другая уже способна к проведению.

Фибрилляция предсердий (ФП) с высокой частотой ответа желудочков (ЧСС 180 уд./мин). Ритм желудочков абсолютно нерегулярный. Волны f четко не видны.

В результате желудочковый комплекс будет иметь конфигурацию, характерную для блокады соответствующей ножки пучка Гиса. Поскольку правая ножка, как правило, обладает более длительным рефрактерным периодом, аберрантное проведение обычно приводит к блокаде ПНПГ. Продолжительность рефрактерного периода ножек пучка Гиса зависит от длительности предыдущего сердечного цикла. Поэтому аберрация проведения с большей вероятностью будет наблюдаться, когда короткий цикл следует за длинным («феномен Ашмана»). Иногда серия аберрантных комплексов может ошибочно интерпретироваться как пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Однако при этом даже если частота желудочковых сокращений будет весьма высокой, можно выявить отчетливую нерегулярность сердечного цикла; кроме того, правомочен вопрос: почему во время ФП должны быть «пробежки» другой аритмии?

Возникновение фибрилляции предсердий. ФП обычно инициируется предсердной экстрасистолой. Иногда в фибрилляцию трансформируется ТП или АВРТ.

Фибрилляция предсердий (ФП) в сочетании с полной АВ-блокадой. Ритм желудочков регулярный, ЧСС 39 уд./мин.

ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий:

Предсердная активность:
Зубцы Р отсутствуют
Обычно хотя бы в некоторых отведениях видны волны f

Желудочковая активность:
Абсолютно нерегулярная
Продолжительность QRS нормальная при условии отсутствия постоянной или частотно-зависимой блокады ножки пучка Гиса

Примеры мерцания предсердий:
а Нормоаритмическая форма мерцания предсердий. Частота сокращений желудочков равна примерно 80 в минуту. ИБС. Нечетко видны волны мерцания.
b Тахиаритмическая форма мерцания предсердий при ИБС. Желудочки сокращаются с частотой 150 в минуту. Мерцание на ЭКГ не видно.
с Брадиаритмическая форма мерцания предсердий у больного с митральной недостаточностью. Желудочки сокращаются с частотой примерно 35 в минуту. На ЭКГ видны волны мерцания.
Фибрилляция предсердий (ФП) в сочетании с блокадой ЛНПГ. Ритм желудочков абсолютно нерегулярный. Фибрилляция предсердий (ФП). После 7 нормально проведенных желудочковых комплексов можно видеть 2 комплекса с конфигурацией блокады ПНПГ (верхняя кривая зарегистрирована в отведении V1). Предсердная экстрасистола, «наложившаяся» на зубец Т 3-го синусового комплекса, инициирует фибрилляцию предсердий (ФП). 2-й и 3-й комплексы во время ФП проведены на желудочки с аберрацией.

Фибрилляция предсердий ЭКГ

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) на кардиограмме – признаки и описание

При фибрилляции предсердий изменяется ритмичность и последовательность возбудимости сердечной мышцы, развивается мерцательная аритмия. На ЭКГ при мерцательной аритмии видны частые сокращения верхних отделов сердца, более 300 в минуту. Это нарушает сократительную функцию и приводит к недостаточному изгнанию крови, что повышает риск образования кровяных сгустков. При аритмии тромб из полости сердца с кровотоком попадает в сосуд головного мозга и приводит к его закупорке. В связи с риском развития инсульта и сердечной недостаточности, фибрилляция требует обязательного лечения, медикаментозной или электроимпульсной коррекции.

Как диагностировать мерцательную аритмию по ЭКГ

Для фибрилляции характерно сердцебиение по типу тахиаритмии, учащенный нерегулярный пульс и сердечные сокращения. Большинство пациентов ощущают дрожь в грудной клетке и слабость. Отличительный симптом − непостоянный пульс. Но иногда мерцательная аритмия протекает бессимптомно, в связи с чем стандартным методом выявления нарушений ритма сердца считают электрокардиограмму.

Читать еще:  Тахикардия и остеохондроз позвоночника

Основные признаки фибрилляции предсердий на ЭКГ (фото. 1):

  • во всех 12 отведениях не регистрируются зубцы Р, поскольку импульсы проходят хаотично через предсердия;
  • определяются мелкие беспорядочные волны f, наиболее часто регистрируемые в отведениях V1, V2, II, III и aVF;
  • желудочковые комплексы QRS становятся нерегулярными, наблюдается изменение частоты и продолжительности промежутков R — R, выявляется АВ-блокада на фоне низкой частоты сокращения желудочков − брадиформа фибрилляции;
  • комплексы QRS не изменяются, без деформации или уширений.

Фото 1: Пример ЭКГ с фибрилляцией предсердий.

Аритмия проявляется учащенным или замедленным сокращением сердца. Фибрилляцию предсердий на ЭКГ делят на два вида:

  • при тахисистолическом варианте электрокардиография отражает сокращение сердца более 90 ударов в минуту (фото 2);

Фото 2: Тахисистолическая форма ФП.

  • брадисистолический вариант − сокращений менее 60 ударов в мин. (рис. 3);

Фото 3: Брадисистолическая форма ФП.

При аритмии сокращения возникают из разных отделов мышечных волокон, эктопических очагов, в результате чего нет единого сокращения предсердий. На фоне сбоя гемодинамики правый и левый желудочек получает недостаточный объем крови, снижается сердечный выброс, что обуславливает тяжесть течения заболевания. Расшифровка кардиограммы помогает установить точное нарушение ритма сердца.

Характерный признак фибрилляции на ЭКГ − волны f (крупноволновые и мелковолновые):

  • в первом случае фибрилляцию определяют по крупным волнам, мерцание предсердий достигает 300-500 в минуту;
  • во втором − волны мерцания становятся мелкими, доходя до 500- 700 в мин.

Трепетание предсердий − вариант более медленного сокращения сердечной мышцы, в пределах 200-300 ударов в минуту. У пациентов с персистирующей фибрилляцией бывают частые рецидивы трепетания. Такой неотложный случай требует срочного оказания медицинской помощи.

Анализ случаев пароксизмов показывает, что в среднем у 10% больных приступ мерцания предсердий переходит в трепетания, что определяется на ЭКГ в виде такого описания:

  • отсутствие зубцов Р и замещение малых волн f крупными пилообразными волнами F – основная характеристика, которая представлена на фото 4;
  • нормальные желудочковые комплексы QRS.

Виды фибрилляции предсердий и пример формулировки диагноза

Клинически мерцательная аритмия проявляется несколькими формами:

  • пароксизмальной, когда приступ фибрилляции длится не более 48 часов в случае успешно проведенного лечения (кардиоверсии), либо пароксизм восстанавливается за 7 дней;
  • персистирующей − аритмия продолжается более недели, или устранить фибрилляцию удается позднее 48 часов при проведении медикаментозной терапии и электрического воздействия;
  • постоянной формой, когда хроническая фибрилляция не устраняется методом кардиоверсии. Медикаментозная помощь в этом случае неэффективна.

Учитывая данные ЧСС и признаки типичной мерцательной аритмии на ЭКГ, определяют три варианта фибрилляции:

  • нормосистолическая форма – частота сокращения сердца в пределах 60-100 ударов в минуту;
  • тахисистолическая − ЧСС более 90 ударов в минуту;
  • брадисистолическая − ЧСС менее 60 ударов в минуту.

Клинический диагноз пациента включает в себя характеристику аритмии и данных ЭКГ, которые расшифровывают: фибрилляция предсердий, персистирующая форма, тахисистолический вариант.

Основные принципы лечения

Современная терапия аритмии основывается на методах восстановления ритма сердца до синусового и профилактики новых приступов пароксизмов с предупреждением тромбообразования. Положения протокола медицинской помощи включает такие позиции:

  • антиаритмические препараты применяют как медикаментозную кардиоверсию для нормализации ритма сердца;
  • бета-адреноблокаторы назначают для контроля ЧСС и качества сокращения сердечной мышцы (противопоказание – пациенты, которым имплантирован кардиостимулятор);
  • антикоагулянты препятствуют образованию тромбов в полости сердца и снижают риск развития инсульта;
  • метаболические препараты действуют как стабилизатор и улучшают обменные процессы;
  • электрическая кардиоверсия − метод электроимпульсного купирования приступа фибрилляции предсердий. Для этого регистрируют мерцательную аритмию на ЭКГ и под контролем жизненных показателей делают дефибрилляцию. Единственный критерий запрета проведения подобной процедуры − выраженная брадикардия и постоянный вид фибрилляции сроком более двух лет.

Осложнения заболевания

При фибрилляции предсердий верхние отделы сердца не в полной мере наполняются кровью, за счет чего уменьшается выброс и развивается сердечная недостаточность.

Синдром WPW с ранним возбуждением желудочков провоцирует развитие наджелудочковой аритмии, ухудшая течение заболевания и затрудняя диагностику нарушения сердечного ритма.

Помимо снижения кровяного наполнения полостей сердца, хаотичное сокращение предсердий формирует сгустки и тромбы, которые с током крови попадают в мелкие и крупные сосуды головного мозга. Тромбоэмболия опасна полным перекрытием артериолы и развитием ишемии, что требует реанимационных мероприятий и начала лечения в кратчайшие сроки.

Вывод

Постоянная форма фибрилляции предсердий значительно ухудшает качество жизни, приводит к стойкому нарушению гемодинамики, гипоксии тканей сердца и головного мозга. При аритмии требуется обязательное лечение, для чего необходима консультация врача-кардиолога.

Ежегодное обследование и регулярное проведение электрокардиографии поможет вовремя сделать заключение о нарушении ритма сердца и предотвратить нежелательные последствия.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Фибрилляция предсердий: варианты, ЭКГ-признаки, примеры

Фибрилляция предсердий – (устаревшее: мерцательная аритмия) это одна из наиболее часто встречаемых аритмий, в основе которой лежит образование множества петель микрориентри в миокарде обоих предсердий. При этом предсердия перестают целостно сокращаться, начиная “дрожать” (“мерцать”). Для запуска фибрилляции предсердий необходим триггер (например, суправентрикулярная экстрасистола) и субстрат (например, измененный, ишемизированный, воспаленный миокард предсердий).

Если при трепетании предсердий электрический импульс формирует крупную петлю риентри вокруг одного из анатомических образований (например, вокруг отверстия трикуспидального клапана, нижней полой вены и пр.), то при фибрилляции предсердий петли риентри небольшие, их много и они постоянно изменяют свою форму и направление. То есть, фибрилляция предсердий – это хаотическая электрическая активность предсердий с частотой их “сокращений” около 350-600 в минуту. На ЭКГ это проявляется волнами f различной формы и амплитуды.

В зависимости от величины участков синхронно сокращающегося миокарда изменяется и размер волн f: фибрилляция предсердий, соответственно, может быть:

  • Мелковолновой (малоразличимые f, амплитуда менее 0,5 мм)
  • Крупноволновой (крупные f амплитудой более 0,5 мм, иногда деформирующие QRS-T)

Частота желудочковых ответов при фибрилляции предсердий

В зависимости от состояния АВ-соединения частота желудочковых ответов может различаться: нормальный АВ-узел проводит хаотичные предсердные импульсы с частотой 110-220 в минуту. При фиброзе проводящей системы, ее ишемии или при приеме препаратов, замедляющих АВ-проведение, частота ответов может снижаться до 50-60 в минуту или же проведение может полностью отсутствовать с развитием полной АВ-блокады (т.н. синдром Фредерика).

  • ФП с медленным желудочковым ответом: частота QRS
  • Нормосистолическая форма ФП: частота QRS = 60-100 в мин.
  • ФП с быстрым желудочковым ответом: частота QRS >100 в мин.

При формировании описания ЭКГ больного с ФП необходимо указать минимальную и максимальную частоту сокращения желудочков (ЧСЖ) по самому длинному и короткому R-R соответственно, и среднюю ЧСЖ по 6-10 усредненным R-R. Описание будет выглядеть так: “На ЭКГ отмечается фибрилляция предсердий с ЧСЖ=45-110 в мин., в среднем 85 уд. в мин.”

ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий

  • Главный признак – хаотично разные интервалы R-R. В зарубежной литературе это описывают как “нерегулярно-нерегулярный ритм”, т.е. аритмия не имеет цикличности и предсказуемости.
  • Отсутствие волн Р.
  • Отсутствие ровной изолинии между комплексами QRS.
  • Альтернация амплитуды QRS

Обратите внимание: волны f

Пример 1: крупноволновая фибрилляция предсердий

Соблюдаются основные ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий:

  • “Нерегулярно-нерегулярные” R-R (максимальный – 1240 мсек, минимальный – 440 мсек.), средняя частота желудочковых сокращений – 94 в мин.
  • Отсутствие волн Р
  • Отсутствие изолинии между QRST
  • Наличие классических крупных волн f с частотой 400-500 в мин., хорошо заметных в V1-V2. Обратите внимание на несколько интересных особенностей:
    • размер и форма волн f не постоянны – они то мельче, то крупнее;
    • оцените, насколько сильно волны f могут искажать QRST – сравните с началом записи грудных отведений;
    • в стандартных и усиленных отведениях волны f практически не виды – только незначительные флуктуации изолинии.

Пример 2: фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ответом

  • Фибрилляция предсердий с ЧСЖ от 110 до 214 в мин., в среднем – 166 уд./мин.
  • Интервалы R-R хаотично-разные, амплитуда QRS альтернирует.
  • Волн Р нет, волны f также достоверно не определяются из-за высокой частоты QRS и отсутствия длительных участков изолинии.
  • Обратите внимание, что диагноз фибрилляции предсердий в данном случае обосновывается именно нерегулярно-нерегулярными R-R и отсутствием Р, наличие волн f для этого не обязательно!

Пример 3: фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ответом, ишемия миокарда

  • Фибрилляция предсердий с ЧСЖ от 81 до 175 в мин. в среднем – 125 уд./мин.
  • Обратите внимание на “нерегулярную нерегулярность” интервалов R-R: даже на участке тахикардии все сокращения различаются на 20-80 мсек. Также заметна альтернация QRS.
  • Отсутствие волн Р.
  • Волны f, как таковые, не идентифицируются(!), изолиния несколько неровная, просматривается только в моменты замедления ритма.
  • Выраженная горизонтальная и косонисходящая депрессия ST в I, II, aVL, V4-V6 – субэндокардиальная ишемия миокарда на фоне тахикардии.

Пример 4: фибрилляция предсердий с медленным желудочковым ответом

  • Фибрилляция предсердий с ЧСЖ от 33 до 37 в мин. в среднем – 35 уд./мин.
  • На то, что это фибрилляция предсердий, указывает именно нерегулярная нерегулярность интервалов R-R и отсутствие волн Р. Если бы у данного больного развилась полная АВ-блокада с автоматическим ритмом, исходящим ниже АВ-соединения, то интервалы R-R стали бы регулярными, а комплекс QRS изменил бы свою морфологию.
  • Волны f минимально заметны в отведениях II, V1 и V2 в виде колебаний изолинии.
  • Морфология зубца Т в I, aVL, V3-V6 указывает на вероятную гипертрофию или перегрузку ЛЖ.

Пример 5: нормосистолическая форма фибрилляции предсердий

  • Фибрилляция предсердий с ЧСЖ от 60 до 125 в мин. в среднем – 86 уд./мин.
  • Интервал R-R разный и не повторяется – “нерегулярно нерегулярный.”
  • Волны Р отсутствуют.
  • В отведении V1 видны мелкие, но хорошо различимые волны f.
  • Обратите внимание на изменяющуюся амплитуду QRS.

Пример 6: тахисистолический вариант фибрилляции предсердий

  • Фибрилляция предсердий с ЧСЖ от 94 до 176 в мин. в среднем – 125 уд./мин.
  • Хаотичные R-R, отсутствие Р, альтернация QRS указывают на то, что это именно ФП.
  • Волны f достоверно не определяются, но в отведении V1 заметны некоторые колебания линии записи – вероятно, это и есть предсердная активность.
  • Морфология QRS-Т в V1-V3 указывает на гипертрофию ПЖ.
  • Отклонение ЭОС влево говорит о блокаде передней ветви ЛНПГ.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector