9 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Федеральные клинические рекомендации нестабильная стенокардия

MED-anketa.ru

Медицинский портал о здоровье и красоте

Нестабильная стенокардия — лечение и клинические рекомендации

Сильные боли в груди часто являются признаком ишемии – нарушения притока крови к сердцу. Состояние опасно развитием стенокардии с нестабильным течением, когда приступы случаются без видимой причины. С болезнью чаще сталкиваются мужчины, в группе риска находятся лица старше 65 лет.

Что такое нестабильная стенокардия

Патология является периодом ИБС – ишемической болезни сердца.

Стенокардию в нестабильной форме называют пограничной стадией между инфарктом миокарда и простым ухудшением кровообращения.

Код болезни по МКБ-10 – I20.0. Отличия этой формы стенокардии от стабильной:

  • непредсказуемость условий появления приступов;
  • быстрое развитие болезни;
  • низкая эффективность Нитроглицерина во время приступа;
  • высокий риск развития инфаркта.

Условия возникновения

К стенокардии в нестабильной форме приводит сужение просвета коронарных артерий. При его уменьшении на 50% кровь к сердцу поступает плохо, развивается ишемия. Миокард испытывает нехватку кислорода, продукты обмена не выводятся, возникает боль за грудиной.

При нестабильной форме патологии приступ развивается при резком нарушении кровообращения в коронарных артериях.

Это происходит на фоне атеросклероза по такому механизму:

  1. Крупные бляшки разрываются, на их поверхности копятся тромбоциты.
  2. Появляется сгусток крови – тромб, который сильнее перекрывает просвет артерии.
  3. Возникает спазм сосуда, приток крови к сердцу резко прекращается.

Опасность для жизни

Нестабильные обострения при развитии ИБС имеют высокий риск некроза сердечной мышцы и внезапной смерти больного. Около 80% случаев инфаркта при таком анамнезе происходят в первую неделю. Другие опасные осложнения патологии:

  • хроническая сердечная недостаточность;
  • отек легких;
  • аритмия – нарушения ритма сердца;
  • тахикардия.

Степени тяжести

В современной кардиологии используется классификация стенокардии по Браунвальду. При постановке диагноза врач указывает букву группы патологии в зависимости от причины ее развития. Рядом ставят цифру класса, который указывает на факторы появления болезни. Группы стенокардии по Браунвальду:

  • A – вторичная патология. Приступы появляются на фоне внешних причин.
  • B – первичная стенокардия, которая связана с болезнями сердца.
  • C – приступы возникают в течение 14 дней после инфаркта миокарда.

По клинической картине и условиям появления приступов нестабильное обострение ИБС делится на 3 класса:

  • 1 – Нестабильная стенокардия напряжения возникает во время нагрузок. В состоянии покоя болей нет. Первый приступ – 2 месяца назад.
  • 2 – Боли появляются без нагрузок в течение 30 суток, но в последние 2 дня отсутствуют.
  • 3 – Острые приступы возникают в состоянии покоя в течение 48 часов.

Симптомы

В клинической картине присутствуют 3 обязательных симптома болезни:

  • боль за грудиной;
  • нарушения сердечного ритма;
  • одышка, чувство нехватки воздуха.

На фоне описанных симптомов у больных появляются страх смерти, головокружения, бледнеет кожа. Женщин беспокоят вегетативные расстройства: холодный пот, онемение пальцев, тошнота. Боли за грудиной чаще колющие, а у мужчин – давящие. Нарушения дыхания и чувство нехватки воздуха у женщин возникают реже.

Приступы боли

Кардиалгия концентрируется в левой половине грудной клетки, иррадиирует (отдает) в одноименную руку или шею и отвечает следующим критериям:

  • Приступы с каждым разом учащаются, их длительность нарастает от 5 минут до 15-20.
  • Интенсивность болей постепенно усиливается.
  • Эффект от приема Нитроглицерина с каждым разом становится слабее. Требуются более высокие дозы или период ожидания действия препарата увеличивается.
  • Боли возникают при слабых физических нагрузках все чаще.
  • Кардиалгия на фоне ИБС появляется в состоянии покоя, во сне.
  • Боль во время приступа становится волнообразной: ее интенсивность стихает и нарастает.
  • Приступ проходит при снижении нагрузки или приеме Нитроглицерина.

Специфические признаки

Классификация нестабильной стенокардии по клинической картине имеет 4 формы патологии:

  • Первичная – признаки болезни появились меньше месяца назад, симптомы нарастают медленно.
  • Ранняя постинфарктная – развивается через 2-10 дней после некроза тканей миокарда.
  • Прогрессирующая – в течение месяца частота и длительность приступов стенокардии сильно возрастают, появляются жгучие боли в покое. Требуется больше препаратов, чтобы купировать симптомы болезни.
  • Вариантная (стенокардия Принцметала) – патология развивается в состоянии покоя, приступы длительные, интенсивные. Жгучие и давящие боли возникают рано утром и ночью из-за повышения тонуса блуждающего нерва, сочетаются с тахикардией, аритмией, сильной потливостью. Кожа бледнеет, больной падает в обморок. Приступ длится 15 минут, повторяется несколько раз в одно и то же время, купировать симптомы Нитроглицерином сложно. Более эффективны антагонисты кальция. Другое название этой формы патологии: вазоспастическая стенокардия.

Причины

У многих пациентов патология развивается на фоне атеросклероза, когда липиды оседают на стенках в виде бляшек. Приступ стенокардии возникает под влиянием таких факторов риска:

  • физическая нагрузка;
  • стресс;
  • переедание;
  • нестабильное атмосферное давление;
  • ожирение;
  • сахарный диабет;
  • гипертония;
  • алкоголизм;
  • курение.

Диагностика

Кардиолог собирает жалобы, данные анамнеза, прослушивает тоны сердца. Проводит опрос пациента: характер боли, локализация, частота в течение суток. Для постановки диагноза и отделения стенокардии от пороков, гипертрофической кардиомиопатии, плеврита, невралгии и сосудистых патологий назначаются такие обследования:

  • Общий анализ крови – у пациентов со стенокардией в нестабильной форме присутствует избыток лейкоцитов и повышена скорость оседания эритроцитов.
  • Биохимический анализ крови – оценивается уровень холестерина, глюкозы и липидных фракций. По количеству тропонинов определяют инфаркт.
  • Электрокардиография (ЭКГ) – на ленте видны изменения сегмента ST и T-зубца, которые говорят об ишемии. При стенокардии в нестабильной форме сравнивают новую кардиограмму с предыдущими.
  • Холтер-ЭКГ – в течение суток прибор фиксирует импульсы от сердца. Так определяют частоту и длительность приступов.
  • Эхокардиография (ЭхоКГ) – врач изучает размеры и структуру сердца, его клапаны, гемодинамику.
  • Ангиография – исследование коронарных сосудов показывает степень сужения артерий и причину этого состояния: тромбы, бляшки, спазмы. По результатам этой диагностики принимают решение об операции.
  • Радионуклидные исследования – показывают строение сердца, помогают отделить зоны некроза от участков ишемии. Выполняются с контрастным веществом.

Лечение нестабильной стенокардии

Цель терапии – предотвратить инфаркт миокарда.

Лечение проводят в стационаре, тактику выбирают по результатам ЭКГ.

Больному показан постельный режим. Направления терапии:

  • устранить кардиалгию;
  • избавиться от основной болезни.

Лечение всех форм стенокардии с нестабильным течением комплексное, применяются следующие методы:

  • применение лекарственных препаратов – инъекции, инфузии, таблетки до операции и после;
  • хирургическое вмешательство – при вариантной форме болезни, развитии тяжелых осложнений;
  • диетотерапия – снижает риск повторного приступа, улучшает состояние сосудов и кровотока.

Медикаментозное

В качестве обезболивающего при приступе стенокардии больному дают Нитроглицерин под язык и вводят его же через капельницу с Гепарином. После для лечения нестабильной формы патологии с целью устранения ее симптомов применяют такие препараты:

  • Антикоагулянты (Гепарин) – угнетают свертывание крови и разжижают ее, препятствуют появлению тромбов. Введение внутривенное и подкожное.
  • Гиполипидемические средства (Аторвастатин) – нормализуют уровень холестерина у пациентов с атеросклерозом. Применяются в таблетках, снижают риск новых приступов стенокардии.
  • Дезагреганты (Клопидогрел, Аспирин) – не дают тромбоцитам склеиваться.
  • Антагонисты кальциевых каналов (Верапамил) – уменьшают потребность миокарда в кислороде, расширяют сосуды и улучшают кровоснабжение сердца.
  • Диуретики (Фуросемид) – устраняют отеки, выводят лишнюю жидкость, показаны при сердечной недостаточности.
  • Ингибиторы АПФ (Эналаприл) – блокируют синтез фермента, который сужает сосуды, снижают давление.
  • Бета-адреноблокаторы (Анаприлин) – снижают силу и частоту сокращений сердца, запрещены при стенокардии Принцметала.

Хирургическое

При обширной зоне ишемии, стремительном прогрессировании патологии, сердечной недостаточности и поражении крупных артерий показана операция, которую выполняют такими методами:

  • Ангиопластика – малоинвазивное лечение, при котором врач раздувает просвет суженного сосуда при помощи катетера с баллоном. Операцию проводят через прокол артерии бедра с местной анестезией. Симптомы патологии исчезают полностью у 60% больных.
  • Аорто-коронарное шунтирование – выполняется при стенозе главной артерии выше 50%. Врач создает обходной путь для кровотока через шунт, который крепят ниже области сужения просвета и к аорте. Состояние улучшается у 80% пациентов, стенокардия проходит у 63%. Риск инфаркта после такой операции составляет 7%.
  • Интракоронарное протезирование или стентирование – в зону сужения артерии вводят проводник и ставят баллонный катетер. Он раздувает сосуд и в область стеноза врач ставит стент: трубочку из металлических волокон. Конструкция расширяет просвет и не дает стенкам склеиваться. Стент имеет лекарственное покрытие, которое снижает риск нового стеноза. Минус такой конструкции: она медленно «срастается» со стенкой сосуда.

Прогноз и профилактика

У 20% больных после приступа стенокардии в нестабильной форме возникает инфаркт миокарда в первые 2-3 месяца. В 11% случаев это происходит в течение года.

Операция повышает качество жизни и устраняет симптомы ИБС, но не исключает риск инфаркта.

Прогноз для разных форм болезни:

  • Стенокардия Принцметала – если не склерозированы коронарные артерии, состояние больного после лечения становится стабильным. Риск смерти минимален.
  • Ранняя постинфарктная стенокардия – при дисфункции левого желудочка без операции пациент умирает от повторного приступа.
  • Нестабильная форма патологии с поражением главного ствола левой артерии – без срочного врачебного вмешательства имеет самый тяжелый исход с ранней смертью больного.

Для предотвращения развития стенокардии принимайте назначенные кардиологом препараты и соблюдайте следующие рекомендации:

  • контролируйте вес и давление;
  • гуляйте на свежем воздухе, займитесь плаванием, бегом;
  • откажитесь от курения, алкоголя;
  • избегайте стрессов;
  • чаще употребляйте овощи и фрукты;
  • откажитесь от жирной и жареной пищи;
  • проходите осмотр у кардиолога и делайте ЭКГ каждый год.

Видео

Нестабильная стенокардия

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Общая информация

Краткое описание

Нестабильная стенокардия (H. Fovler, 1971 г. и C. Conty 1973 г.) — наиболее тяжелый период течения ИБС, для которого характерно быстрое прогрессирование коронарной недостаточности и высокий риск развития ИМ и внезапной сердечной смерти (до 15-20% в течение года).

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название: Нестабильная стенокардия
Код протокола:

Код (ы) MKБ-10:
I 20.0 — Нестабильная стенокардия
I 20.8 — Другие формы стенокардии

Сокращения, используемые в протоколе:
АКШ — аортокоронарное шунтирование
ВВС — впервые возникшая стенокардия
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМ — инфаркт миокарда
НС — нестабильная стенокардия
ОКС — острый коронарный синдром
ПС — прогрессирующая стенокардия
ФК — функциональный класс

Дата разработки протокола: 2013 год.
Категория пациентов: пациенты с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST.
Пользователи протокола: врачи скорой помощи, реаниматологи, терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги.

Классификация

Клиническая классификация

Классификация ИБС (рекомендации ВОЗ (1979 г.)
1. Нестабильная стенокардия:
2. Впервые возникшая стенокардия (ВВС).
3. Прогрессирующая стенокардия (ПС).
4. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные исследования:
1. Общий анализ крови
2. Определение глюкозы
3. Определение креатинина
4. Определение клиренса креатинина
5. Определение тропонина
6. Определение АЛТ
7. Определение вч-СРБ
8. Определение ABC (при инвазивном лечении)
9 Определение АЧТВ
10. Определение ПТИ
11. Определение фибриногена
12. Определение общего холестерина
13. Определение ЛПНИ
14. Определение ЛПВП
15. Определение триглицеридов
16. Определение калия/натрия
17. Общий анализ мочи
18. ЭКГ
19. Мониторинг ЭКГ в 12 отведениях
20.ЭХОКГ
21. Рентген органов грудной клетки
22. Коронароангиография

Дополнительные исследования:
1. Гликемический профиль
2. Гликированный гемоглобин
3. Пероральная проба с нагрузкой глюкозой
4. NT-ProBNP
5. D-димер
6. Определение MHO
7. Определение общего билирубина
8. Определение ACT
9. Определение альфа-амилазы
10. Определение щелочной фосфатазы
11. Определение магния
12. стрес-тест с физической нагрузкой (ВЭМ/тредмилл)
13. стресс-ЭхоКГ с добутамином
14. перфузионная сцинтиграфия миокарда/ОФЭКТ
15. КТ, МРТ, ПЭТ
16. Исследование на ВИЧ
17. Определение маркеров вирусных гепатитов В и С
18. Определение группы крови
19. Исследование кала на яйца глист
20. Микрореакция
21. ЭФГДС

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
1. Впервые возникшая стенокардия — приступы стенокардии напряжения и/или покоя впервые появились не более 1 месяца назад.
2. Прогрессирующая стенокардия — отмечается учащение и увеличение длительности и интенсивности приступов стенокардии напряжения:
— болевые приступы провоцируются все меньшей физической/психоэмоциональной нагрузкой (изменение ФК стенокардии — III ФК);
— присоединяются приступы стенокардии покоя (IV ФК);
— снижается эффективность нитроглицерина и других антиангинальных препаратов для купирования стенокардии.
3 Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия — возникает в период от 48 ч. до 2 недель от начала острого ИМ.
4. Возвратная стенокардия после ЧKB (6 мес) и AKШ.
5. Вазоспастическая стенокардия.

Читать еще:  Что собой представляет высокий пульс

Нестабильная стенокардия выставляется пациентам с ОКС бп ST при отрицательном тропониновом тесте, проведенном двукратно (при поступлении и через 6-9 ч.).

Ведение пациентов с нестабильной стенокардией осуществляется в соответствии с протоколом диагностики и лечения Острого инфаркта миокарда без подъёма ST.

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Госпитализация

Показания для госпитализации*

При наличии соответствующих клинических проявлений рабочий термин ОКС без подъема ST (ОКС БП ST), установленный на основании отрицательных тропонинов, будет позже определен как нестабильная стенокардия. Клинические проявления нестабильной стенокардии:
1. Состояние после затяжного (более 15 минут) приступа ангинозных болей в покое;
2. Состояние впервые возникшей (в предшествовавшие 28-30 дней) тяжелой стенокардии;
3. Дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с проявлениями характеристик, присущих по крайней мере III классу стенокардии и/или возникновение приступ болей в покое.
* — такие же, как при ОКС без подъема сегмента ST. диагноз нестабильная стенокардия будет выставлен после получения отрицательных тропонинов.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Алгоритм лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (Протокол Экспертного совета МЗ РК о г 17 апреля 2012 г. № 8). 2. Рекомендации ЕОК по ведению острого инфаркта миокарда без подъема сегмента ST- 2011. 3. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов, «Гэотар-Медиа», Москва, 2011 г. 4. Рекомендации по реваскуляризации миокарда. Европейское общество кардиологов 2010.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1. Беркинбаев С.Ф. — д.м.н., профессор, /директор НИИ кардиологии и внутренних болезней.
2. Джунусбекова Г.А. — д.м.н., заместитель директора НИИ кардиологии и внутренних болезней.
3. Мусагалиева А.Т. — к.м.н., руководитель отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.
4. Салихова З.И. — младший научный сотрудник отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.
5. Амантаева А.Н. — младший научный сотрудник отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.

Рецензенты:
Абсеитова С.Р. — доктор медицинских наук, Главный кардиолог МЗ РК.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Острый коронарный синдром. Нестабильная стенокардия – протокол оказания помощи на этапе СМП

I20.0 Нестабильная стенокардия

Основные клинические симптомы

Нестабильная стенокардия (с указанием класса по Браунвальду)

  • Переход стенокардии в более высокий ФК, вплоть до стенокардии покоя, или стенокардия покоя приобретает более тяжелое течение или впервые возникшие приступы стенокардии в предшествующий месяц.
  • Болевой синдром или его эквиваленты, необычной (для данного пациента) выраженности и длительности, расширение зон иррадиации боли, уменьшение эффекта от нитратов, учащение приступов;
  • ЭКГ: возможны изменения конечной части желудочкового комплекса.

Острый коронарный синдром (ОКС)

  • При артериальной гипертензии: ГБ I-II-III стадии. АГ I-II-III степени. Осложненный гипертонический криз. Острый коронарный синдром
  • При нормальных показателях АД: ИБС. Острый коронарный синдром

Промежуточный диагноз при первичном контакте с пациентом, когда клинически трудно дифференцировать нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда.

  • 1 вариант — ОКС без элевации ST
  • 2 вариант — ОКС с элевацией ST.

Диагностические мероприятия

Нестабильная стенокардия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  4. При длительности клинических проявлений заболевания > 2 часов:
  • Экспресс-исследование уровня тропонина в крови;
  1. Пульсоксиметрия;
  2. Термометрия общая.

Острый коронарный синдром

  • Объем диагностических мероприятий по протоколу «Острый инфаркт миокарда».

Лечебные мероприятия

Нестабильная стенокардия

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  1. Нитроглицерин — 1 таблетка сублингвально или
  • Нитроглицерин (спрей) — 1 доза сублингвально;
  1. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);
  1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах через 3 минуты:
  • Нитроглицерин — 1 таблетка сублингвально или
  • Нитроглицерин (спрей) — 1 доза сублингвально;
  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
  1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:
  • Морфин — в/в медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 минуты до наступления эффекта или до общей дозы 20 мг;
  1. Метопролол — 25 мг перорально или 5 мг в/в болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
  • Анаприлин — 10 мг перорально;
  1. Аспирин — 250 мг (в измельченном виде) сублингвально;
  1. Гепарин — 60-70 ЕД/кг в/в болюсом (максимально 5000 ЕД) или
  • Фондапаринукс (Арикстра) — 2,5 мг в/в болюсом или

Пациентам моложе 75 лет:

  • Эноксапарин (Клексан) — 30 мг в/в болюсом, ч/з 15 минут 1 мг/кг (не более 100 мг) подкожно;

Пациентам 75 лет и старше:

  • Эноксапарин (Клексан) — 0,75 мг (не более 75 мг) подкожно;
  1. Пациентам моложе 75 лет:
  • Клопидогрель — 300 мг перорально;

Пациентам 75 лет и старше:

  • Клопидогрель — 75 мг перорально;
  1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:
  • Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) — 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При артериальной гипертензии:
  • Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) — 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации или
  • Клофелин (Клонидин) — 0,05-0,1 мг в/в болюсом медленно;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Острый коронарный синдром

  • Объем лечебных мероприятий по протоколу «Острый инфаркт миокарда»

Общие тактические мероприятия

Нестабильная стенокардия

Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

  1. Проводить терапию;
  2. При купировании ангинозного приступа, стабильной гемодинамике, электрической стабильности миокарда, укомплектованности санитарного транспорта медицинским оборудованием, необходимым для оказания помощи пациентам кардиологического профиля, консультации врача БЦК:
  • Выполнить медицинскую эвакуацию.

В остальных случаях:

  • Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
  • Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.

Для кардиологических и реанимационных бригад:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Острый коронарный синдром

ОКС без элевации ST:

  • Общие тактические мероприятия по протоколу «Нестабильная стенокардия».

Нестабильная стенокардия: Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия — это период обострения ишемической болезни сердца, сопровождающийся высоким риском развития некротических изменений миокарда и внезапной кардиальной смерти. Пациенты отмечают сильные загрудинные боли, нарушения ритма, одышку и генерализованные отеки. План диагностических мероприятий включает кардиографию, Эхо-КГ, лабораторные методы и ангиографию. Лечение базируется на комплексной медикаментозной терапии. При неэффективности консервативных мероприятий или обширном характере повреждения кардиальной мышцы применяются инвазивные методы (реваскуляризация).

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы нестабильной стенокардии
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение нестабильной стенокардии
  • Прогноз и профилактика

Общие сведения

Нестабильная стенокардия является актуальной проблемой современной кардиологии из-за наличия плохо контролируемых клинических проявлений. Согласно последним рекомендациям, данная патология вместе с мелкоочаговым и крупноочаговым инфарктом миокарда входит в понятие острого коронарного синдрома, соответственно, представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья пациента. В 25% наблюдений заболевание завершается некротическим процессом в миокарде, 80% из них — в первые семь дней с начала обострения. Летальность составляет около 15%, наиболее высокий уровень смертности наблюдается у лиц с массивной гибелью кардиомиоцитов, поражающей все кардиальные стенки.

Причины

К настоящему времени установлено, что основным этиологическим фактором прогрессирующего течения ишемической болезни в целом и нестабильной стенокардии в частности является постепенное сужение просвета коронарных артерий. Это создает предпосылки для некроза кардиомиоцитов, ухудшает прогноз для пациента. Основной причиной патологического процесса считается атеросклероз. Отложение липидов на эндотелии коронарных сосудов ведет к формированию бляшки, способной значительно снизить объем кровотока по артерии.

Размер образования имеет второстепенное значение, на первый план выходит наличие большого липидного ядра и тонкой покрышки, при разрыве которых начинают формироваться тромбы. Одновременно с этим поврежденные сосуды становятся чрезмерно восприимчивыми к сосудосуживающим веществам, выделяемым тромбоцитами, что влечет за собой дополнительное сужение просвета артерий.

Патогенез

Основные патогенетические механизмы дестабилизации стенокардии связаны с формированием тромбоцитарного агрегата. Развитию тромбоза коронарной артерии предшествует поражение сосудистой стенки атеросклеротическими бляшками с их последующим разрывом. Чаще ему подвергаются липидные образования, которые обладают обширным подвижным растущим ядром, занимающим более половины их объема, и тонкой соединительнотканной оболочкой. В такой бляшке обычно присутствует значительное количество лимфоцитов и макрофагов, способных быстро инициировать воспалительную реакцию.

Надрыву способствует критическая масса бляшки, окисление ее содержимого, высокое артериальное давление и физические нагрузки. Затем начинается процесс тромбообразования с активацией факторов свертывания крови. Сформированный агрегат состоит из фибрина, эритроцитов и лейкоцитов, обычно имеет протяженность около 1 см. Нестабильная стенокардия также может развиваться на фоне коронароспазма, обусловленного нарушением функции эндотелия и повышением его чувствительности к вазоконстриктивным веществам.

Классификация

В практической медицине часто используют классификацию, согласно которой патология делится на три класса в зависимости от скорости формирования болевого синдрома: дебютная (1 класс), развившаяся в течение месяца (2 класс) и за последние 48 часов (3 класс). Однако эта номенклатура не учитывает этиологические и клинические особенности заболевания. Поэтому общепризнанным среди практикующих кардиологов считается выделение следующих форм нестабильной стенокардии:

  • Впервые возникшая. Приступы загрудинных болей появились впервые либо после длительного (до нескольких лет) бессимптомного периода. Обычно пациенты ощущают боли на фоне активной физической нагрузки, выявляется тенденция к увеличению частоты и интенсивности пароксизмов.
  • Прогрессирующая. За последние 30 дней больной отмечает значительное увеличение частоты приступов (в том числе появление боли в покое), их продолжительности, потребности в нитратах. Обычно он может указать точную дату начала негативных изменений. Патология нередко сочетается с аритмиями и снижением функции левого желудочка.
  • Спонтанная. Стенокардия с возникающими единичными приступами, не зависящими от физической активности, продолжительностью более 15 минут. Нитроглицерин недостаточно эффективен, наблюдаются признаки ишемии на ЭКГ, однако некроз не развивается.
  • Вариантная (стенокардия Принцметала). Болевой синдром возникает в покое, имеет высокую интенсивность, длится более 10 минут. Особенность данной формы — появление кардиалгии в одно и то же время суток, наличие выраженного подъема сегмента ST на кардиограмме. В межприступный период заболевание себя никак не проявляет, пациент может выполнять любую физическую работу без последствий.
  • Постинфарктная. Появление, учащение и усиление приступов через 1-10 дней после перенесенного инфаркта миокарда. Этот вариант болезни представляет опасность из-за возможного расширения зоны некроза, значительного ухудшения работы левого желудочка.

Симптомы нестабильной стенокардии

Клиническая картина включает несколько обязательных признаков. Основной симптом – боль средней или высокой интенсивности сжимающего либо давящего характера длительностью от 10-15 минут, которая локализуется за грудиной, по левому ее краю, отдает в левую руку, плечо, лопатку, левую часть шеи или нижнюю челюсть. Кардиалгия слабо купируется нитроглицерином, часто требует неоднократного приема, имеет тенденцию к прогрессированию — увеличению частоты приступов.

Выделяются провоцирующие боль факторы: физическая активность, эмоциональные потрясения, неблагоприятный тип погоды, обильный прием пищи. Особенностью нестабильной формы патологии является невозможность установления четкой закономерности между интенсивностью воздействий и развитием симптома. Кардиалгия часто наблюдается в покое или при минимальной нагрузке (наклоны тела, ходьба по дому). К другим признакам относят нарушения ритма и проводимости — увеличение частоты кардиальных сокращений, ощущение перебоев в работе сердца. На этом фоне возможно развитие одышки, чувства нехватки воздуха.

Осложнения

Из-за прогрессирующего течения нестабильная стенокардия часто становится причиной развития осложнений. Основными неблагоприятными последствиями являются инфаркт миокарда и увеличение вероятности внезапной сердечной смерти. Возможны кардиальные аритмии: патологическая тахикардия, брадикардия, экстрасистолии, блокады проведения импульса. Постоянный характер процесса сказывается непосредственно на миокарде, что приводит к развитию хронической сердечной недостаточности по обоим кругам кровообращения. В тяжелых случаях исходом ХСН становится отек легких и гибель пациента.

Читать еще:  Шейный остеохондроз аритмия

Диагностика

Нестабильная стенокардия имеет достаточно неспецифические признаки, поэтому физикальное обследование дает крайне скудные данные. Помимо боли могут отмечаться симптомы сердечной недостаточности и нарушений гемодинамики: генерализованные отеки, одышка, быстрая утомляемость. Уточняются предрасполагающие факторы риска, семейный анамнез. На первом этапе диагностики основной задачей является исключение инфаркта, затем – внесердечных причин кардиалгий и неишемических патологий сердца. В клинической практике используются следующие методы:

  • Электрокардиография. Типичными признаками на ЭКГ являются ишемические изменения – элевация сегмента ST и инверсия зубца Т в двух последовательных отведениях. Важно отслеживание признаков в динамике, сравнение текущей картины с предшествующими записями. Полностью нормальная ЭКГ при наличии симптомов не исключает ОКС и стенокардию, однако вынуждает расширить диагностический поиск.
  • Лабораторные методы. В общем анализе крови обнаруживаются признаки воспаления — лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе определяется количество холестерина, липидных фракций, глюкозы. Это необходимо для оценки риска атеросклеротического поражения коронарных сосудов. Важнейшее значение имеет уровень тропонинов, позволяющий с точностью установить наличие инфаркта, глубокого ишемического повреждения кардиомиоцитов.
  • Эхокардиография. УЗИ сердца выполняется для уточнения размеров камер, миокардиальной структуры, внутрикардиальной гемодинамики и состояния клапанной системы. Возможно выявление нарушений сократимости. Процедура может проводиться в стресс-режиме с физической нагрузкой для установления функционального класса патологии. Нормальная картина Эхо-КГ не исключает наличия нестабильной стенокардии.
  • Коронарография. Это инвазивное рентгенологическое исследование коронарных сосудов дает возможность определить степень сужения артерий и причину данного явления — спазм, наличие атеросклеротических бляшек с оценкой их состояния, тромбы в просвете. На основе полученной информации можно решить вопрос о необходимости оперативного лечения.

Дифференциальная диагностика проводится с некоронарными причинами болезненных ощущений в области сердца, способными имитировать инфаркт миокарда. Чаще всего заболевание дифференцируют с гипертрофической кардиомиопатией, пороками, миокардитом, перикардитом и кардиальной аневризмой. Необходимо исключить сосудистые патологии: тромбоэмболию легочной артерии, расслоение стенки аорты. В последнюю очередь рассматривают внесердечные причины кардиалгии: межреберную невралгию, плеврит и пневмонию.

Лечение нестабильной стенокардии

Диагностированная патология требует скорейшей госпитализации для наблюдения и лечения. Назначается строгий постельный режим, бессолевая диета, проводится весь спектр необходимых клинических исследований. Обязательной является запись ЭКГ в динамике. Основные цели включают предотвращение развития инфаркта, уменьшение симптоматики, улучшение качества жизни и прогноза пациента. При адекватной терапии, благоприятном течении заболевания стабилизация наступает через одну-две недели. Основным методом остается медикаментозное воздействие, которое предполагает использование средств нескольких основных фармакологических групп:

  • Антиангинальные препараты. Необходимы для купирования непосредственно стенокардии. Назначаются нитраты, способствующие расширению просвета сосудов и улучшению кровоснабжения сердечной мышцы, уменьшающие преднагрузку. Также используются кардиоселективные бета-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов, уменьшающие частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. В экстренных случаях может применяться нейролептаналгезия путем внутривенного введения сильных обезболивающих средств.
  • Тромболитические препараты. Обязательными составляющими лечебной программы являются дезагреганты (аспирин, клопидогрель, тиклопидин) и прямые антикоагулянты (гепарин), которые препятствуют тромбообразованию. При отсутствии явных противопоказаний требуется длительный прием препаратов данных групп.
  • Гиполипидемические препараты. В долгосрочной перспективе применяются статины, способствующие нормализации уровня холестерина и назначаемые независимо от его исходного уровня. Постоянный прием достоверно снижает общую смертность, вероятность повторных приступов и осложнений. Обычно используется аторвастатин или симвастатин. Возможна комбинация с никотиновой кислотой.

Сохранение кардиалгии, несмотря на проводимую терапию, наличие обширной зоны ишемии с прогрессирующим характером процесса и поражение крупных коронарных артерий являются показаниями для назначения инвазивных методов воздействия. Выбор способа реваскуляризации зависит от данных коронароангиографии. Осуществляют транслюминарную коронарную ангиопластику, коронарное шунтирование. Эти оперативные вмешательства лишь в незначительной степени улучшают отдаленный прогноз пациента, однако значительно повышают качество его жизни и практически полностью устраняют симптоматику.

Прогноз и профилактика

При своевременной госпитализации, адекватно проведенном лечении и соблюдении врачебных рекомендаций прогноз относительно благоприятный. Эффективной профилактикой является предотвращение ожирения, отказ от вредных привычек (прежде всего – курения), минимизация стрессовых воздействий. Существенную роль играет регулярная физическая активность, степень которой зависит от возможностей больного. Это может быть ходьба, бег, катание на велосипеде или лыжах, плавание. Необходимо контролировать артериальное давление, рационально и сбалансировано питаться.

Новейшие клинические рекомендации по диагностике и лечению нестабильной прогрессирующей стенокардии

Что такое прогрессирующая стенокардия?

Приступы ишемии при стабильной стенокардии происходят довольно стереотипно. Продолжительность приступов, их частота, характер боли, величина вызывающей симптомы нагрузки имеют небольшую вариабельность. При приёме нитратов симптомы исчезают через несколько минут, обычно не более чем через 10.

В чем отличие от стабильной формы?

Характер течения болезни может измениться: приступы участятся, станут тяжелее, нитроглицерин перестанет их купировать. Могут появиться боли и другие признаки ночью, в покое. Возможно, появятся симптомы, которых ранее не наблюдалось. Длительность приступа возрастёт.

На кардиограмме могут появиться изменения. Такое изменение симптоматики стенокардии свидетельствует о том, что это заболевание перешло в прогрессирующую форму.

Чтобы не упустить время, каждый больной стабильной стенокардией должен знать, чем она отличается от нестабильной. Причины развития прогрессирующей стенокардии те же, что и в целом у хронической ИБС:

  • атеросклероз, вызывающий стеноз коронарных артерий;
  • спазм сосудов сердца;
  • недостаточность развития компенсаторного кровообращения.

Присущих только нестабильной стенокардии признаков развития исследователям выявить не удалось, поэтому относительно патогенеза заболевания в научных кругах ведутся споры. Единой классификации нестабильной стенокардии не существует.

Распространённые виды нестабильной стенокардии:

  • прогрессирующая напряжения;
  • впервые возникшая (возникла менее месяца назад);
  • спонтанная (Принцметала, вариантная);
  • постинфарктная, появившаяся в сроки 2 суток — 1 месяц после перенесённого инфаркта;
  • после оперативного вмешательства (ангиопластики, шунтирования).

Симптомы и признаки

Основные симптомы стенокардии:

  • интенсивная давящая боль в области сердца, отдающая в соседние части тела — левую руку, плечо;
  • чувство нехватки воздуха, удушье.

К этим основным симптомам могут присоединиться боли в области солнечного сплетения, диспепсические расстройства.

Отличия стабильной и нестабильной стенокардии в том, что при стенокардии прогрессирующей наблюдается:

  • усилиление, учащение, увеличение длительности эпизодов ишемии;
  • появление новых симптомов;
  • возникновение симптомов в покое, хотя раньше они появлялись лишь в связи с напряжением;
  • нитроглицерин не помогает снять приступ;
  • появление симптомов впервые;
  • приступ произошёл в ранние сроки после инфаркта;
  • приступ проявился после хирургического вмешательства.

Любой из этих признаков — повод заподозрить появление прогрессирующей стенокардии и немедленно вызвать скорую или обратиться к врачу.

Код МКБ 10

Разновидности ишемического заболевания сердца, соответствующие нестабильному течению, описываются двумя кодами по МКБ 10: I20.0 и I20.1.

Выявлено, что стенокардия с документально подтвержденным спазмом возникает в результате спазма коронарных сосудов, причём атеросклеротический стеноз может быть незначительным. Такая форма заболевания отличается возникновением приступов ночью, в покое. Боль сопровождается нарушением ритма, обмороком, лабильностью давления. Эти особенности стенокардии, сопровождающейся спазмом, объясняют то, что ей присвоен отдельный код. Но по сути стенокардия обусловленная спазмом (Принцметала, вариантная, ангиоспастическая) является нестабильной.

Нестабильная стенокардия приводит к инфаркту миокарда

Клинические рекомендации

Из-за высокого риска для жизни лечение нестабильной стенокардии начинают одновременно с её диагностикой.

Диагностика

Применяют некоторые или все из нижеперечисленных диагностических методов:

  1. Физикальное обследование, опрос, анализ на основе анамнеза.
  2. Анализы крови и мочи помогут в выявлении воспаления и сопутствующих болезней.
  3. Биохимический анализ на кардиоспецифические ферменты (креатинкиназу, тропонин, миоглобин) необходим для того, чтобы отличить прогрессирующую стенокардию от инфаркта миокарда.
  4. Признаки изменений миокарда на ЭКГ видны не всегда, и аналогичные признаки бывают при инфаркте. Кроме того, изменения, вызванные ишемией, довольно быстро исчезают после её прекращения.
  5. Холтеровское мониторирование проводится сутки—трое. Это длительная кардиография, которая даёт большую возможность выявления прогрессирующей стенокардии, установления продолжительности и частоты появления ишемии.
  6. УЗИ сердца, эхокардиография позволяет визуально определить поражённые ишемией участки, однако не во всех случаях
  7. Стресс-ЭхоКГ выявляет конкретные очаги поражения, участки миокарда, потерявшие способность сокращаться нормально. Так, в острый период эхокардиографию с нагрузкой не делают из—за риска инфаркта.
  8. Сцинтиграфия миокарда — исследование сердца с введением радиоактивных элементов в вену и визуализацией сердца. Метод позволяет отличить инфаркт миокарда от нестабильной стенокардии, в том числе при неубедительных результатах лабораторных и ЭКГ—исследований.
  9. Аортокоронарная ангиография применяется при обсуждении вопроса об операбельном лечении НС. Ангиография даёт возможность оценки атеросклеротического поражения сосудов, позволяет выявить тромбоз венечных артерий, определить функциональные нарушения желудочков сердца. Метод информативен, но небезопасен, проводиться в условиях реанимации.

Точный диагноз необходим для назначения эффективного лечения. С другой стороны, необходимо учитывать тяжесть состояния пациента и все исследования назначать аргументированно. Например, не следует проводить без достаточных оснований коронарную ангиографию.

Электрокардиографические исследования имеют большое значение в диагностике заболеваний сердца и проводятся чаще других инструментальных. Обычная ЭКГ покоя не всегда выявляет прогрессирование стенокардии. Тем не менее более информативную стресс-ЭКГ в острой фазе заболевания не назначают. Велоэргометрию назначают с осторожностью, когда диагноз ставится под сомнение.

Другим недостатком электрокардиографии является то, что даже при регистрации на ней нарушений в работе миокарда, она даёт недостаточно информации для того, чтобы утверждать, что эти патологии — проявления прогрессирующей стенокардии. Особенно трудно по ЭКГ отличить нестабильную стенокардию от мелкоочагового инфаркта «без зубца Q».

Суточная ЭКГ играет существенную роль в диагностике нестабильной стенокардии, позволяя выявить признаки гипоксии сердечной мышцы, оценить степень нарушений ритма и проводимости, оценить эффективность назначенного лечения.

Лечение

Пациентов с нестабильной стенокардией госпитализируют и назначают курс интенсивной терапии.

Одновременно проводятся исследования с целью уточнениям диагноза. Из блока интенсивной терапии больных переводят через 2—3 суток в случае стабилизации их состояния. В дальнейшем, если заболевание переходит в стабильную форму, больной проходит обследование для определения коронарного ресурса, и для него разрабатывается двигательный режим.

Если же за время, проведённое в палате интенсивной терапии, стабилизации стенокардии не происходит, её приступы остаются интенсивными, то может быть принято решение о срочной аортокоронарографии и операции. По различным показаниям может быть назначено аортокоронарное шунтирование или малоинвазивная ангиопластика, стентирование.

Симптомы инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии мало отличимы. При госпитализации, до уточнения диагноза, пациенту ставят временный диагноз: острый коронарный синдром. Этим термином объединяют симптомы, дающие основание предположить у пациента либо нестабильную стенокардию, либо острый инфаркт миокарда.

На кардиограмме есть участок, позволяющий с наибольшей вероятностью дифференцировать эти 2 диагноза — сегмент ST.

Тактика лечения начинает разрабатываться ещё до уточнения диагноза. Подъём сегмента ST чаще всего говорит о развитии трансмурального инфаркта. При отсутствии подъёма этого сегмента обычно впоследствии диагностируется нестабильная стенокардия или мелкоочаговый инфаркт.

Признаки обширного инфаркта миокарда, выявленные в результате анализа ЭКГ, являются показаниями к экстренному тромболизису. Этот метод растворения тромбов проводят с помощью фибринолитических препаратов, которые вводят внутривенно в первые часы после появления признаков инфаркта.

В других случаях тромболизис не проводят, а сразу назначают комплексную медикаментозную интенсивную терапию.

Препараты

Терапия проводится с использованием:

  • нитратов;
  • антиагрегантов и антикоагулянтов;
  • бета-блокаторов;
  • антагонистов кальциевых каналов.

Сосудорасширяющее действие нитратов при лечении нестабильной стенокардии способствует и исчезновению её симптомов — боли и удушья. Во время интенсивной терапии нитраты назначают в различных формах: внутривенно, подъязычно, в виде пластырей. Необходимо контролировать давление и пульс, поддерживать их в определённых рамках, не допускать обмороков.

С самого начала лечения используется аспирин. Это средство позволяет существенно снизить летальность и развитие инфаркта. Совместно с ним применяют другие антиагреганты и антикоагулянты: гепарин, клопидогрел, тиклопидин.

Непрерывную инфузию (впрыскивание в кровь) гепарина проводят в течение нескольких суток. Помимо обычного гепарина, используют низкомолекулярные гепарины: надропарин, эноксапарин.

Новые антикоагулянты — антагонисты IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов (Интегрелин) действуют быстро, но непродолжительно. Поэтому их используют в интенсивной терапии нестабильной стенокардии как вспомогательные средства. Помимо инфузии эти антитромбоцитарные средства назначают перорально.

Бета-блокаторы при нестабильной стенокардии используют для поддержания ЧСС около 60 в минуту. Пропранолол, Метопролол вводят внутривенно либо назначают перорально.

Читать еще:  Топ 5 фитнес браслетов с датчиками сердечного ритма

Антагонисты кальциевых каналов (Верапамил, Дилтиазем) назначаются в случае непереносимости нитратов и бета—блокаторов или при неэффективности этих лекарств.

При переходе от интенсивной терапии к неинтенсивной инфузии нитратов заменяются на сублингвальные таблетки, спреи и пластыри, бета—блокаторы и антагонисты кальциевых каналов назначаются перорально, гепарин отменяется.

Стресс-ЭхоКГ проводится на 7-10 сутки после стабилизации стенокардии.

Пациентов с низким риском могут выписать после нагрузочной эхокардиографии через 2-3 дня. Стабилизация больных высокого риска может продолжаться в течение месяца.

Эхокардиография с физической нагрузкой

Ежегодно на конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) рассматриваются важнейшие вопросы лечения пациентов с болезнями сердечно-сосудистой системы. В 2017 году было уделено внимание клиническим рекомендациям по лечению с использованием двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии, проводимой для снижения рисков после операций на сердце и частоты возникновения инфаркта миокарда после ОКС.

Для пациентов, перенёсших острый коронарный синдром (в том числе, с нестабильной стенокардией) такую терапию рекомендуется проводить год и более. После ОКС в качестве одного из 2 препаратов при такой терапии ESC рекомендует прасугрел или тикагрелор.

Классификация по Браунвальду

Кардиологами было предпринято несколько попыток классифицировать нестабильную стенокардию. Одна из наиболее распространённых ныне классификаций была предложена американским кардиологом Браунвальдом около 30 лет назад.

Браунвальд предложил классификацию нестабильной стенокардии по 2 независимым параметрам: по остроте проявлений и по условиям возникновения заболевания.

По остроте проявлений:

  • впервые возникшая или прогрессирующая напряжения (I);
  • покоя в период более 2 суток, меньше месяца(II);
  • покоя в последние 2 суток (III).

По условиям возникновения:

  • вторичная (A);
  • первичная (B);
  • постинфарктная(C).

Все возможные комбинации этих двух параметров — это 9 вариантов заболевания. Тяжесть нарастает от IA до IIIC.

Прогноз

Несмотря на лечение, у 10-20% пациентов с нестабильной стенокардией в течение года развивается инфаркт миокарда. Половина из них погибает.

Признаки, ухудшающие прогноз:

  • длительные боли;
  • изменения кардиограммы;
  • повышение уровня кардиоспецифических ферментов;
  • перенесённый инфаркт миокарда;
  • перенесённое АКШ;
  • лабильность пульса и АД;
  • митральная регургитация.

Прогноз зависит от тяжести заболевания, при тяжёлых формах чаще развиваются осложнения. Сопутствующая гипертония или диабет также осложняют лечение.

Полезное видео

Из следующего видео можно узнать полезную информацию о видах стенокардии:

Новейшие клинические рекомендации по диагностике и лечению нестабильной прогрессирующей стенокардии

Что такое прогрессирующая стенокардия?

Приступы ишемии при стабильной стенокардии происходят довольно стереотипно. Продолжительность приступов, их частота, характер боли, величина вызывающей симптомы нагрузки имеют небольшую вариабельность. При приёме нитратов симптомы исчезают через несколько минут, обычно не более чем через 10.

В чем отличие от стабильной формы?

Характер течения болезни может измениться: приступы участятся, станут тяжелее, нитроглицерин перестанет их купировать. Могут появиться боли и другие признаки ночью, в покое. Возможно, появятся симптомы, которых ранее не наблюдалось. Длительность приступа возрастёт.

На кардиограмме могут появиться изменения. Такое изменение симптоматики стенокардии свидетельствует о том, что это заболевание перешло в прогрессирующую форму.

Чтобы не упустить время, каждый больной стабильной стенокардией должен знать, чем она отличается от нестабильной. Причины развития прогрессирующей стенокардии те же, что и в целом у хронической ИБС:

  • атеросклероз, вызывающий стеноз коронарных артерий;
  • спазм сосудов сердца;
  • недостаточность развития компенсаторного кровообращения.

Присущих только нестабильной стенокардии признаков развития исследователям выявить не удалось, поэтому относительно патогенеза заболевания в научных кругах ведутся споры. Единой классификации нестабильной стенокардии не существует.

Распространённые виды нестабильной стенокардии:

  • прогрессирующая напряжения;
  • впервые возникшая (возникла менее месяца назад);
  • спонтанная (Принцметала, вариантная);
  • постинфарктная, появившаяся в сроки 2 суток — 1 месяц после перенесённого инфаркта;
  • после оперативного вмешательства (ангиопластики, шунтирования).

Симптомы и признаки

Основные симптомы стенокардии:

  • интенсивная давящая боль в области сердца, отдающая в соседние части тела — левую руку, плечо;
  • чувство нехватки воздуха, удушье.

К этим основным симптомам могут присоединиться боли в области солнечного сплетения, диспепсические расстройства.

Отличия стабильной и нестабильной стенокардии в том, что при стенокардии прогрессирующей наблюдается:

  • усилиление, учащение, увеличение длительности эпизодов ишемии;
  • появление новых симптомов;
  • возникновение симптомов в покое, хотя раньше они появлялись лишь в связи с напряжением;
  • нитроглицерин не помогает снять приступ;
  • появление симптомов впервые;
  • приступ произошёл в ранние сроки после инфаркта;
  • приступ проявился после хирургического вмешательства.

Любой из этих признаков — повод заподозрить появление прогрессирующей стенокардии и немедленно вызвать скорую или обратиться к врачу.

Код МКБ 10

Разновидности ишемического заболевания сердца, соответствующие нестабильному течению, описываются двумя кодами по МКБ 10: I20.0 и I20.1.

Выявлено, что стенокардия с документально подтвержденным спазмом возникает в результате спазма коронарных сосудов, причём атеросклеротический стеноз может быть незначительным. Такая форма заболевания отличается возникновением приступов ночью, в покое. Боль сопровождается нарушением ритма, обмороком, лабильностью давления. Эти особенности стенокардии, сопровождающейся спазмом, объясняют то, что ей присвоен отдельный код. Но по сути стенокардия обусловленная спазмом (Принцметала, вариантная, ангиоспастическая) является нестабильной.

Нестабильная стенокардия приводит к инфаркту миокарда

Клинические рекомендации

Из-за высокого риска для жизни лечение нестабильной стенокардии начинают одновременно с её диагностикой.

Диагностика

Применяют некоторые или все из нижеперечисленных диагностических методов:

  1. Физикальное обследование, опрос, анализ на основе анамнеза.
  2. Анализы крови и мочи помогут в выявлении воспаления и сопутствующих болезней.
  3. Биохимический анализ на кардиоспецифические ферменты (креатинкиназу, тропонин, миоглобин) необходим для того, чтобы отличить прогрессирующую стенокардию от инфаркта миокарда.
  4. Признаки изменений миокарда на ЭКГ видны не всегда, и аналогичные признаки бывают при инфаркте. Кроме того, изменения, вызванные ишемией, довольно быстро исчезают после её прекращения.
  5. Холтеровское мониторирование проводится сутки—трое. Это длительная кардиография, которая даёт большую возможность выявления прогрессирующей стенокардии, установления продолжительности и частоты появления ишемии.
  6. УЗИ сердца, эхокардиография позволяет визуально определить поражённые ишемией участки, однако не во всех случаях
  7. Стресс-ЭхоКГ выявляет конкретные очаги поражения, участки миокарда, потерявшие способность сокращаться нормально. Так, в острый период эхокардиографию с нагрузкой не делают из—за риска инфаркта.
  8. Сцинтиграфия миокарда — исследование сердца с введением радиоактивных элементов в вену и визуализацией сердца. Метод позволяет отличить инфаркт миокарда от нестабильной стенокардии, в том числе при неубедительных результатах лабораторных и ЭКГ—исследований.
  9. Аортокоронарная ангиография применяется при обсуждении вопроса об операбельном лечении НС. Ангиография даёт возможность оценки атеросклеротического поражения сосудов, позволяет выявить тромбоз венечных артерий, определить функциональные нарушения желудочков сердца. Метод информативен, но небезопасен, проводиться в условиях реанимации.

Точный диагноз необходим для назначения эффективного лечения. С другой стороны, необходимо учитывать тяжесть состояния пациента и все исследования назначать аргументированно. Например, не следует проводить без достаточных оснований коронарную ангиографию.

Электрокардиографические исследования имеют большое значение в диагностике заболеваний сердца и проводятся чаще других инструментальных. Обычная ЭКГ покоя не всегда выявляет прогрессирование стенокардии. Тем не менее более информативную стресс-ЭКГ в острой фазе заболевания не назначают. Велоэргометрию назначают с осторожностью, когда диагноз ставится под сомнение.

Другим недостатком электрокардиографии является то, что даже при регистрации на ней нарушений в работе миокарда, она даёт недостаточно информации для того, чтобы утверждать, что эти патологии — проявления прогрессирующей стенокардии. Особенно трудно по ЭКГ отличить нестабильную стенокардию от мелкоочагового инфаркта «без зубца Q».

Суточная ЭКГ играет существенную роль в диагностике нестабильной стенокардии, позволяя выявить признаки гипоксии сердечной мышцы, оценить степень нарушений ритма и проводимости, оценить эффективность назначенного лечения.

Лечение

Пациентов с нестабильной стенокардией госпитализируют и назначают курс интенсивной терапии.

Одновременно проводятся исследования с целью уточнениям диагноза. Из блока интенсивной терапии больных переводят через 2—3 суток в случае стабилизации их состояния. В дальнейшем, если заболевание переходит в стабильную форму, больной проходит обследование для определения коронарного ресурса, и для него разрабатывается двигательный режим.

Если же за время, проведённое в палате интенсивной терапии, стабилизации стенокардии не происходит, её приступы остаются интенсивными, то может быть принято решение о срочной аортокоронарографии и операции. По различным показаниям может быть назначено аортокоронарное шунтирование или малоинвазивная ангиопластика, стентирование.

Симптомы инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии мало отличимы. При госпитализации, до уточнения диагноза, пациенту ставят временный диагноз: острый коронарный синдром. Этим термином объединяют симптомы, дающие основание предположить у пациента либо нестабильную стенокардию, либо острый инфаркт миокарда.

На кардиограмме есть участок, позволяющий с наибольшей вероятностью дифференцировать эти 2 диагноза — сегмент ST.

Тактика лечения начинает разрабатываться ещё до уточнения диагноза. Подъём сегмента ST чаще всего говорит о развитии трансмурального инфаркта. При отсутствии подъёма этого сегмента обычно впоследствии диагностируется нестабильная стенокардия или мелкоочаговый инфаркт.

Признаки обширного инфаркта миокарда, выявленные в результате анализа ЭКГ, являются показаниями к экстренному тромболизису. Этот метод растворения тромбов проводят с помощью фибринолитических препаратов, которые вводят внутривенно в первые часы после появления признаков инфаркта.

В других случаях тромболизис не проводят, а сразу назначают комплексную медикаментозную интенсивную терапию.

Препараты

Терапия проводится с использованием:

  • нитратов;
  • антиагрегантов и антикоагулянтов;
  • бета-блокаторов;
  • антагонистов кальциевых каналов.

Сосудорасширяющее действие нитратов при лечении нестабильной стенокардии способствует и исчезновению её симптомов — боли и удушья. Во время интенсивной терапии нитраты назначают в различных формах: внутривенно, подъязычно, в виде пластырей. Необходимо контролировать давление и пульс, поддерживать их в определённых рамках, не допускать обмороков.

С самого начала лечения используется аспирин. Это средство позволяет существенно снизить летальность и развитие инфаркта. Совместно с ним применяют другие антиагреганты и антикоагулянты: гепарин, клопидогрел, тиклопидин.

Непрерывную инфузию (впрыскивание в кровь) гепарина проводят в течение нескольких суток. Помимо обычного гепарина, используют низкомолекулярные гепарины: надропарин, эноксапарин.

Новые антикоагулянты — антагонисты IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов (Интегрелин) действуют быстро, но непродолжительно. Поэтому их используют в интенсивной терапии нестабильной стенокардии как вспомогательные средства. Помимо инфузии эти антитромбоцитарные средства назначают перорально.

Бета-блокаторы при нестабильной стенокардии используют для поддержания ЧСС около 60 в минуту. Пропранолол, Метопролол вводят внутривенно либо назначают перорально.

Антагонисты кальциевых каналов (Верапамил, Дилтиазем) назначаются в случае непереносимости нитратов и бета—блокаторов или при неэффективности этих лекарств.

При переходе от интенсивной терапии к неинтенсивной инфузии нитратов заменяются на сублингвальные таблетки, спреи и пластыри, бета—блокаторы и антагонисты кальциевых каналов назначаются перорально, гепарин отменяется.

Стресс-ЭхоКГ проводится на 7-10 сутки после стабилизации стенокардии.

Пациентов с низким риском могут выписать после нагрузочной эхокардиографии через 2-3 дня. Стабилизация больных высокого риска может продолжаться в течение месяца.

Эхокардиография с физической нагрузкой

Ежегодно на конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) рассматриваются важнейшие вопросы лечения пациентов с болезнями сердечно-сосудистой системы. В 2017 году было уделено внимание клиническим рекомендациям по лечению с использованием двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии, проводимой для снижения рисков после операций на сердце и частоты возникновения инфаркта миокарда после ОКС.

Для пациентов, перенёсших острый коронарный синдром (в том числе, с нестабильной стенокардией) такую терапию рекомендуется проводить год и более. После ОКС в качестве одного из 2 препаратов при такой терапии ESC рекомендует прасугрел или тикагрелор.

Классификация по Браунвальду

Кардиологами было предпринято несколько попыток классифицировать нестабильную стенокардию. Одна из наиболее распространённых ныне классификаций была предложена американским кардиологом Браунвальдом около 30 лет назад.

Браунвальд предложил классификацию нестабильной стенокардии по 2 независимым параметрам: по остроте проявлений и по условиям возникновения заболевания.

По остроте проявлений:

  • впервые возникшая или прогрессирующая напряжения (I);
  • покоя в период более 2 суток, меньше месяца(II);
  • покоя в последние 2 суток (III).

По условиям возникновения:

  • вторичная (A);
  • первичная (B);
  • постинфарктная(C).

Все возможные комбинации этих двух параметров — это 9 вариантов заболевания. Тяжесть нарастает от IA до IIIC.

Прогноз

Несмотря на лечение, у 10-20% пациентов с нестабильной стенокардией в течение года развивается инфаркт миокарда. Половина из них погибает.

Признаки, ухудшающие прогноз:

  • длительные боли;
  • изменения кардиограммы;
  • повышение уровня кардиоспецифических ферментов;
  • перенесённый инфаркт миокарда;
  • перенесённое АКШ;
  • лабильность пульса и АД;
  • митральная регургитация.

Прогноз зависит от тяжести заболевания, при тяжёлых формах чаще развиваются осложнения. Сопутствующая гипертония или диабет также осложняют лечение.

Полезное видео

Из следующего видео можно узнать полезную информацию о видах стенокардии:

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector