1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Гиперплазия эндометрия что это как лечить

Гиперплазия эндометрия

ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ — ЭТО ПРЕДРАКОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ МАТКИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ ИЗБЫТОЧНЫМ РАЗРАСТАНИЕМ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ (ЭНДОМЕТРИЯ) НА ФОНЕ ВЫСОКОГО УРОВНЯ ЭСТРОГЕНОВ.

Эндометрий — это слизистая оболочка, выстилающая полость матки изнутри. Эндометрий состоит из множества желез, погруженных в специализированную поддерживающую и питающую ткань — строму. В норме соотношение железистого и стромального компонентов близко 1:1.

Постоянная избыточная стимуляция эстрогенами приводит к пролиферации желез и соответственно сдвигу железисто-стромального соотношения.

Для установления диагноза «гиперплазия эндометрия» отношение желез к строме должно превышать 2:1. Это определяется при гистологическом исследовании материала после выскабливания полости матки. При ультразвуковом исследовании эндометрий диффузно утолщен и отличается от нормальных значений, характерных для определенного дня менструального цикла.

Частота встречаемости гиперплазии эндометрия в популяции достаточно велика. У женщин до 40 лет данная патология встречается в 6-8% случаев, что проявляется различными нарушениями репродуктивной функции. У женщин в пременопаузе и менопаузе этот показатель резко возрастает и может достигать 15-20%.

Причины гиперплазии эндометрия

В большинстве случаев гиперплазия эндометрия возникает у женщин в пременопаузе (40-50 лет) с хронической ановуляцией — однофазными циклами без созревания яйцеклетки. Реже патология развивается у молодых женщин, а так же у подростков с нерегулярным менструальным циклом. В репродуктивном возрасте женщины с поликистозом яичников (синдромом Штейн-Левенталя) особенно склонны к развитию гиперплазии. Все возможные причины гиперплазии эндометрия приведены ниже:

Гиперплазия эндометрия в менопаузе

По мере приближения менопаузы увеличивается количество ановуляторных циклов. В норме, медленное синхронное угасание гормонов приводит к снижению активности эндометрия и последующей его атрофии. Однако различные сбои в гормональной системе за счет ожирения, сахарного диабета или другой патологии приводят к относительному повышению уровня эстрогена на фоне относительного снижения прогестерона. Заместительная гормональная терапия и позднее наступление менопаузы также стимулирует развитие заболевания. Гиперплазия эндометрия в менопаузе — это серьезное состояние, которое является предвестником рака тела матки, поэтому выяснение причин и лечение должно быть незамедлительным.

Классификация

Несмотря на то, что в 1994 году Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) была принята единая классификация гиперплазии эндометрия, устаревшие термины до сих пор используются в практике, что создает большие проблемы. Примерами таких терминов являются «аденоматозная гиперплазия эндометрия» и «карцинома ин ситу». На сегодняшний момент эти термины использовать не рекомендуется.

Новая классификация подразделяет гиперплазию всего на две категории: 1) без цитологической атипии и 2) с цитологической атипией (атипическая гиперплазия эндометрия). По сложности железистого строения выделяют простую и сложную гиперплазии.

Прогноз

Основным критерием, определяющим неопластический потенциал гиперплазии, является цитологическая атипия , т.е. изменения размеров, внешнего и внутреннего вида клеток. К примеру, если клетки увеличиваются в размерах, начинают накапливать слизь, ядро округляется — это явный признак атипической гиперплазии. Простая гиперплазия эндометрия без атипии в большинстве случаев регрессирует самостоятельно или при адекватном лечении. Степень малигнизации крайне низок и не достигает 1%. Сложная гиперплазия без атипии прогрессирует в карциному по различным исследованиям в 3% случаев.

Простая атипическая гиперплазия трансформируется в рак в 8%. Это уже высокий риск. Еще более высоким риском малигнизации обладает сложная атипическая гиперплазия — 29%! Считается, что в течение одного года сложная атипическая гиперплазия эндометрия без специфического лечения прогрессирует в рак.

Симптомы и лечение гиперплазии эндометрия

Главным симптомом гиперплазии эндометрия является маточное кровотечение. Иногда неожиданно встречается в биопсии, проведенной по другому поводу, такому как оценка бесплодия, при эндометриозе или фибромиоме тела матки, до или во время заместительной гормональной терапии. На УЗИ гиперплазия эндометрия определяется как диффузное утолщение эндометрия и выполняется обычно на 5-7 сутки после начала менструаций.

Дисфункциональное кровотечение у женщин после 40 лет — самый частый признак гиперплазии!

Гиперплазия без атипии имеет незначительный злокачественный потенциал и лечиться консервативно. Пациентки с поликистозными яичниками или постменопаузальные пациентки с заместительной гормональной терапией обеспечиваются особенно тщательным наблюдением. Атипическая гиперплазия не требует обязательной гистерэктомии. Допускается медикаментозное лечение у молодых женщин, которые хотят сохранить фертильность и у пожидых женщин, которым хирургическое вмешательство противопоказано. Однако необходимо тщательное наблюдение за пациентками, с проведением диагностических эндометриальных биопсий. Тяжесть симптомов (частые маточные кровотечения с анемией) может склонить баланс к хирургической операции. Каждый конкретный случай рассматривается отдельно и взвешиваются все вероятные осложнения.

Лечение простой и сложной гиперплазии эндометрия у женщин до 40 лет:

— циклическая терапия прогестероном в течение 6-9 месяцев достаточно эффективна. Последующее наблюдение необходимо проходить с интервалом в 6 месяцев с контрольной биопсия эндометрия для определения эффективности лечения.
— в случаях СПКЯ проводится индукция овуляции, что помогает так же улучшить фертильность молодых женщин.
— атипическая гиперплазия требует терапии прогестинами в непрерывном или циклическом режиме в течение 6-9 месяцев. Периодические соскобы эндометрия проводятся не реже одного раза в 6 месяцев.

Диагноз: гиперплазия эндометрия

Почему женщинам с обильными менструациями важно обратиться к врачу, как ищут «гиперплазию» и когда этот диагноз особенно опасен

Не знаю, «страшно» ли звучит диагноз «гиперплазия эндометрия», но встречается он, во всяком случае, часто. Такой диагноз могут поставить по результатам обследования женщинам с аномальными маточными кровотечениями. Обильные и продолжительные менструации, короткие (менее 24 дней от начала одной менструации до начала другой) циклы, кровянистые выделения из половых путей после менопаузы — серьезный повод для обращения к врачу.

Что значит «гиперплазия»

Эндометрий — внутренняя функционально-активная оболочка матки. На протяжении менструального цикла эндометрий претерпевает ряд циклических изменений, чтобы принять в свои объятия плодное яйцо. Эстрогены в первой фазе цикла заставляют его расти и «толстеть», а прогестерон после овуляции превращает эндометрий в мягкую подстилку. Если беременность не наступила, уровень прогестерона стремительно снижается, давая сигнал «ничего не получилось, сворачиваем подготовку». По сути, менструация — это отторжение эндометрия для того, чтобы начать новый цикл с новой надеждой.

Читайте также:
Болезненные месячные: что делать?

Гиперплазия — это слишком толстый эндометрий. Из-за того, что он очень сильно «растолстел», менструации превращаются в обильные кровотечения. Чаще всего это бывает в ситуациях, когда не происходят овуляции. Нет овуляции, значит, в яичнике не сформируется желтое тело — орган, вырабатывающий прогестерон. Нет прогестерона, значит, эндометрий растет, толстеет, грубеет, но не превращается в нежную подушку, которая могла бы принять плодное яйцо либо спокойно отторгнуться, если беременность не случилась.

Кто в группе риска

Есть несколько категорий женщин, у которых с большой вероятностью может быть гиперплазия:

  • Женщины в возрасте 35+.
  • Женщины после менопаузы.
  • Женщины, у которых менструации начались очень рано (в 8–11 лет).
  • Женщины, страдающие бесплодием.
  • Женщины с синдромом поликистозных яичников (отсутствие овуляций — прямая дорога к гиперплазии эндометрия).
  • Женщины, страдающие сахарным диабетом, болезнями желчного пузыря и щитовидной железы.
  • Женщины с ожирением.
  • Женщины, которые курят.
  • Женщины, мамы и бабушки которых болели раком яичников, раком матки или раком толстого кишечника.

К развитию гиперплазии эндометрия может привести применение высоких доз эстрогенов, препаратов с антиэстрогенным действием (тамоксифен) или прием препаратов с эстрогеноподобным действием. Гормонпродуцирующие опухоли, иммуносупрессию, инфекции тоже относят к причинам развития заболевания.

Почти всегда это не рак

Симптомы гиперплазии эндометрия очень похожи на клиническую картину рака эндометрия. Более того, раньше мы считали, что любая гиперплазия — предраковое заболевание. Сейчас мнение ученых изменилось. По современной классификации различают две разновидности заболевания: простая (гиперплазия без атипии) и атипическая гиперплазия.

Оказалось, что истинный предрак — атипическая (или аденоматозная) гиперплазия эндометрия — чаще всего не «вырастает» из простой формы, а сразу формируется недоброкачественно. Риск развития рака эндометрия при гиперплазии эндометрия без атипии составляет менее 5 % в течение 20 лет, поэтому серьезных поводов для беспокойства нет. Атипическая гиперплазия встречается реже, но прогноз у этого состояния хуже: риск превращения в рак эндометрия составляет 8 % случаев за 4 года, 27,5 % — за 20 лет. Безусловно, подходы к лечению разных форм будут отличаться, поэтому самое главное — правильно поставить диагноз.

Как ставят диагноз

Диагностика начинается с трансвагинального ультразвукового исследования. Если эндометрий слишком «толстый», необходимо получить образец для гистологического исследования. Раньше всем пациенткам выполняли «чистку» — выскабливание полости матки. Многие женщины до сих пор считают, что «чистка» — это лечение гиперпластических процессов в эндометрии. На самом деле с помощью выскабливания врачи останавливали кровотечение и получали материал для гистологии.

В нашей стране пока не написаны и не утверждены клинические рекомендации по этому заболеванию, поэтому врачам приходится ориентироваться на последние рекомендации по этой проблеме, выпущенные в Великобритании Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) в 2017 году.

Согласно этим рекомендациям, для гистологического подтверждения лучше всего использовать биопсию эндометрия (с помощью пайпеля или мануальной вакуум-аспирации), которую следует выполнять в амбулаторных условиях. Если это невозможно или полученные результаты неинформативны, проводят диагностическую гистероскопию (осмотр полости матки изнутри с прицельной биопсией под контролем зрения) или выскабливание полости матки. Гистероскопия становится методом выбора при очаговых поражениях (например, при полипах).

Применение дорогостоящих методов — компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или различных биомаркеров — нецелесообразно, потому что пока нет уверенности, что сложные методы диагностики имеют какие-то существенные преимущества перед рутинными процедурами.

Как гиперплазия эндометрия лечится?

Лечение простой гиперплазии эндометрия заключается в применении гормонотерапии. В зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний и репродуктивных планов могут быть применены эстроген-гестагенные контрацептивы или аналоги прогестерона. Удобным способом доставки лекарства непосредственно в полость матки может быть гормонвыделяющая ВМС «Мирена».

При атипической гиперплазии эндометрия методом выбора считают удаление матки. Однако если пациентка молода и планирует беременность, возможно проведение гормонотерапии под строгим врачебным контролем с частыми биопсиями эндометрия. Очень важно, чтобы диагноз «атипическая гиперплазия» был тщательно верифицирован. Для этого стекла и блоки повторно пересматривают врачи-патологоанатомы, специализирующиеся на диагностике рака.

Читать еще:  Гипертония от щитовидной железы

При бессимптомной простой гиперплазии (нет кровотечений, беременность не планируется, диагноз — случайная находка) возможна наблюдательная тактика. Если нет дополнительных факторов риска (таких как ожирение, нерегулярные менструации, применение высоких доз эстрогенов), заболевание может спонтанно регрессировать.

Лечение гиперплазии эндометрия

Актуальной проблемой современной гинекологии остаётся гиперплазия эндометрия. Что это такое, как её лечить – тема данной статьи.

Эндометрий – слизистая оболочка матки.
Гиперплазия эндометрия (hyper – сверх; plasis – образование) – паталогическое разрастание маточных желёз и, в меньшей степени, стромы эндометрия.

Во время нормального менструального цикла под влиянием женских половых гормонов в функциональном слое эндометрия происходят периодические изменения.

Как половые гормоны влияют на эндометрий?

Эстрогены (эстрон, эстрадиол, эстриол) вызывают пролиферативный рост желёз эндометрия, но мало влияют на строму.

Основной объём эстрогенов вырабатывается фолликулом яичника в 1-ю фазу менструального цикла.

Прогестерон — подавляет размножение железистых клеток (пролиферацию) и перестраивает маточные железы из растущего состояния в секреторное. При этом прогестерон стимулирует рост клеток стромы.

Прогестерон (гормон жёлтого тела) производится преимущественно во 2-ю фазу менструального цикла жёлтым телом яичника , а также корой надпочечников. Он готовит слизистую матки к имплантации оплодотворённой яйцеклетки. Если оплодотворения не происходит, жёлтое тело в яичнике регрессирует, выработка половых гормонов (и эстрогенов, и прогестерона) угасает. Питание функционального слоя эндометрия нарушается, он разрушается, отмирает и удаляется с менструальной кровью.

Базальный слой эндометрия не подвержен цикличному отторжению. Он обеспечивает восстановление функционального слоя в следующем менструальном цикле.

Овариально-менструальный цикл, изменения в эндометрии

В норме размер и структура эндометрия в каждую фазу месячного цикла имеет строго определённую картину.

Высокие «ударные» дозы или длительное, непрерывное воздействие умеренного количества эстрогенов на эндометрий на фоне дефицита прогестерона приводят к патологическому разрастанию маточных желёз — к гиперплазии эндометрия . В процессе гиперплазии происходит увеличение объёмов и дезорганизация как функционального, так и базального слоёв слизистой. Эндометрий теряет свои функции.

Чем опасна гиперплазия эндометрия?

  1. Озлакачествление. Доброкачественная гиперплазия слизистой матки становится предшественником 80% случаев рака эндометрия (аденокарциномы 1 типа).
  2. Бесплодие. Гормональный дисбаланс и нарушение морфологической структуры эндометрия приводят к дисфункции слизистой матки, невынашиванию беременности и маточным кровотечениям.
  3. Анемия. Дисфункциональные маточные кровотечения истощают организм женщины, становятся причиной развития малокровия.

Формы гиперплазии эндометрии

Гиперплазия эндометрия без атипии

  • Проста типичная гиперплазия эндометрия – разрастание желёз и стромы эндометрия в равном соотношении друг к другу (без преобладания железистого компонента), без атипичных изменений в клетках (нет мутации клеток).

При простой гиперплазии маточные железы удлинены, расширены. Иногда в них образуются кистозные полости. При этом количество желёз соответствует норме, их структура практически не нарушена, контуры ровные. Соотношение «железы : строма» в эндометрии соответствует норме.

  • Комплексная (сложная, аденоматоз) гиперплазия эндометрия без атипии – отличается от простой значительным разрастанием желёз, увеличением их числа, структурной перестройкой желёз. Соотношение «железы и строма» увеличивается в сторону железистого компонента эндометрия.

Для комплексной гиперплазии характерно изменение формы маточных желёз: чрезмерно извитые, деформированные железы образуют скопления, сливаются друг с другом по принципу «железа в железе» и вытесняют собой строму . Выстилающий протоки железистый эпителий наслаивается, выпячивания в просветы желёз и в строму. Но атипичных изменений в клетках железистого эпителия нет.

При комплексной гиперплазии слизистая оболочка матки сильно разрастается, поэтому матка увеличивается в размерах.

Гиперплазия эндометрия с атипией

Главная особенность атипической гиперплазии эндометрия – мутация клеток эпителия маточных желёз. Признаки клеточной атипии:

  • неравномерное распределение хроматина в клеточных ядрах, необычные формы и размеры ядер (ядерный полиморфизм);
  • высокая скорость размножения клеток эндометрия; множественные паталогические митозы;
  • значительное наслоение клеток друг на друга (атипичная многослойность эпителия), хаотичное расположение клеточных ядер в цитоплазме (нарушение полярности эпителия).

Простая атипическая гиперплазия встречается крайне редко . Без лечения переходит в рак эндометрия примерно в 8% случаев.

Комплексная атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз с атипией) – наиболее распространённая форма.

Признаки комплексной атипической гиперплазии:

  • Быстрый рост желёз.
  • Железы близко «спина к спине» расположены друг к другу. Они образуют скопления, сливаются в конгломераты.
  • Значительно изменена форма желёз: извитость, скрученность, пальцеобразные выросты, инфильтрация крупных отростков в строму.
  • Объём стромы в эндометрии уменьшен. Строма отёчна, есть признаки воспаления.
  • Кровеносные сосуды эндометрия деформированы, распределены неравномерно, есть признаки стаза и тромбозов.

Атипическая гиперплазия часто возникает на фоне типичной.

Эта патология — не стадия развития типичной гиперплазии эндометрия, а самостоятельный локальный, реже диффузный, мало зависимый от действия гормонов процесс.

Подробно о причинах, диагностике и лечении атипической гиперплазии эндометрия рекомендуем читать в статье: Атипическая гиперплазия эндометрия.

Полипы эндометрия

– это ограниченное разрастание отдельных участков функционального или базального слоёв эндометрия вместе с прилежащей стромой.

По современным представлениям полипоз – результат инфекционно-воспалительного процесса (хронического эндометрита), усугублённый локальным гормональным дисбалансом.

О фиброзных полипах эндометрия читайте подробно здесь

О железистых полипах матки — здесь

Причины типичной гиперплазии эндометрия

Гиперпластические процессы эндометрия – отражение «поломки» системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка.

Нейроэндокринный дисбаланс приводит к нарушению продукции гормонов в яичнике, к формированию болезней гепато-билиарной системы. Конечным звеном патологической цепочки является абсолютная или относительная гиперэстрогения.

  • Нарушение овариально-менструального цикла: персистенция или атрезия фолликула, укорочение лютеиновой фазы цикла, недостаточность функции жёлтого тела (гипопрогестеронемия).
  • Гормонально-активная опухоль яичника, диффузная или стромальная гиперплазия яичника.
  • Высокая выработка эстрона избыточной жировой тканью (ожирение).
  • Болезни печени, приводящие к увеличению активной фракции стероидных гормонов в крови.
  • Гиперинсулинемия, наследственная резистентность клеток к инсулину, гиперлипидемия.
  • Болезни надпочечников, щитовидной железы, диабет, гипертоническая болезнь.
  • Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы: синдром Иценко-Кушинга, синдром поликистозных яичников и др.
  • Гормонпродуцирующие экстрагенитальные опухоли, гиперандрогения.

Гиперэстрогения основная, но не единственная причина заболевания. Важные факторы её формирования:

  • Изменения гормонально-рецепторной чувствительности эндометрия.
  • Нарушение иммунитета и регуляции пролиферативных процессов эндометрия на клеточном уровне.
  • Механические повреждения слизистой матки.
  • Инфекции.
  • Различные метаболические нарушения.
  • Генетическая предрасположенность.

Вернуться к оглавлению

Симптомы гиперплазии эндометрия

Кровотечения могут быть:

Меноррагии – обильные, продолжительные менструации.

Метроррагии – кровотечения, не связанные с нормальным менструальным циклом. Возникают, как правило, после задержки менструации.

Дисфункциональные маточные кровотечения могут быть:
— обильными (профузными);
— продолжительными, с умеренной кровопотерей;
— межменструальными мажуще-кровянистыми;

Помимо кровотечений пациентка может жаловаться на:

  • Повышенное АД.
  • Набор массы тела.
  • Перепады настроения.
  • Общую слабость, утомляемость.
  • Гирсутизм

Типичная сопутствующая гиперплазии эндометрия патология:

  • Бесплодие.
  • Хронические воспалительные заболевания различных органов и систем.
  • Гипертоническая болезнь.
  • Сахарный диабет.
  • Ожирение.
  • Болезни печени.
  • Миома матки.
  • Эндометриоз.
  • Мастопатия.

Вернуться к оглавлению

Диагностика

1. Ультразвуковое сканирование

Трансвагинально УЗИ – самый доступный метод ранней диагностики.

УЗИ оценивает состояние эндометрия по величине и структуре серединного маточного эха (М-эха) .

/для 28-дневного менструального цикла/

Первым днём цикла считается первый день менструации.

Гиперплазия эндометрия

Гиперплазия эндометрия – чрезмерное утолщение внутренней выстилки матки (эндометрия), сопровождающееся определенными изменениями в его структуре.

Казалось бы, эндометрий создан для имплантации оплодотворенной яйцеклетки, и чем он толще, тем лучше условия для наступления беременности. Но нет, излишнее утолщение эндометрия – это повод для наблюдения (как минимум), так как под гиперплазией может скрываться рак эндометрия (или гиперплазия может со временем переходить в рак эндометрия).

Симптомы гиперплазии эндометрия.

Проявляет себя гиперплазия тем или иным вариантом аномальных маточных кровотечений:

  • обильная кровопотеря во время менструации
  • межменструальные кровотечения
  • нерегулярные маточные кровотечения
  • маточные кровотечения в менопаузе
  • кровянистые выделения на фоне приема менопаузальной гормональной терапии (вне ожидаемых дней кровотечений).

Факторы риска развития гиперплазии эндометрия.

Прежде чем перейти к факторам риска, стоит объяснить, что происходит в норме с эндометрием в течение менструального цикла. В первую фазу цикла (до овуляции) под воздействием эстрогенов происходит нарастание (увеличение толщины) эндометрия, во вторую фазу (после овуляции) происходят изменения в эндометрии, подготавливающие его к возможной имплантации яйцеклетки (рост при этом останавливается), далее (если беременность не наступила) происходит отторжение эндометрия (менструация), после чего цикл возобновляется.

Основным фактором риска развития гиперплазии эндометрия является неадекватное воздействие прогестерона (и продолжающееся воздействие эстрогенов, соответственно), из-за которого рост толщины эндометрия не останавливается своевременно.

Реализуется этот механизм через несколько конкретных факторов риска:

  • ожирение (в жировой ткани происходит превращение андрогенов в эстрогены)
  • ановуляция (отсутствие овуляции и выработки прогестерона в связи с перименопаузой или синдромом поликистозных яичников (СПКЯ))
  • эстроген-продуцирующие опухоли яичников
  • менопаузальная гормональная терапия эстрогенами (без «прикрытия» прогестероном).

Классификация гиперплазии эндометрия.

С классификацией все просто: существует гиперплазия с атипией и гиперплазия без атипии. Это классификация ВОЗ 2014 года, но в разных учреждениях могут использоваться и другие варианты классификаций, однако наличие/отсутствие атипии будет указано обязательно. Наличие атипии – повод насторожиться в отношении наличия злокачественного заболевания или потенциальной прогрессии гиперплазии в куда более неприятный диагноз, а потому гиперплазия с атипией требует более радикальных мер лечения.

Диагностика гиперплазии эндометрия.

Наверное, многих удивит этот факт , но УЗИ не является основным методом диагностики гиперплазии эндометрия. По УЗИ можно заподозрить проблему и отсечь тех пациенток, у которых проблемы точно нет (при толщине эндометрия менее 3-4мм в менопаузе и менее 7мм до менопаузы (у пациенток с СПКЯ)). То есть, ели у женщины есть маточное кровотечение в менопаузе, но эндометрий менее 3мм, диагноз гиперплазии маловероятен. Та же ситуация с пациентками с СПКЯ и толщиной эндометрия в 7мм.

Сама по себе толщина эндометрия более 10мм не является достаточной для постановки диагноза гиперплазии эндометрия.

Для постановки диагноза необходимо гистологическое заключение (после биопсии эндометрия).

Пайпель-биопсия или гистероскопия с биопсией (предпочтительно) должны проводиться при подозрении на гиперплазию эндометрия.

В результате гистологического исследования будет указано, есть ли реально гиперплазия и (что очень важно!) есть ли атипия.

Читать еще:  Глицерол при внутричерепной гипертензии

КТ, МРТ, определение онкомаркеров не рекомендованы к применению в диагностике гиперплазии эндометрия.

Гиперплазия без атипии: что делать?

У подавляющего большинства женщин гиперплазия без атипии пройдет самостоятельно. Однако риск озлокачествления все же есть (менее 5% в течение 20 лет), поэтому наблюдения это состояние требует.

Тактика такова: если есть очевидные факторы риска (ожирение или прием гормональных препаратов в менопаузе), стоит приложить все усилия, чтобы эти факторы устранить (если возможно). Если фактор риска устранен, возможно наблюдение с повторными биопсиями эндометрия. После получения двух отрицательных результатов биопсии (то есть нормы по биопсии) возможно прекращение наблюдения.

Второй вариант – медикаментозное лечение препаратами прогестерона (это актуально для женщин с маточными кровотечениями, пациенток, которые не могут устранить фактор(ы) риска (сбросить вес), а также при сохранении гиперплазии после длительного наблюдения).

Предпочтительно использование «спиралей», содержащих гормональный компонент, для лечения гиперплазии без атипии. Если женщина не хочет (или не может по какой-то причине) использовать «спираль», возможно применение препаратов в таблетках или инъекциях (обращаю внимание, речь идет о препаратах, содержащих медроксипрогестерон или норэтистерон, а не о препаратах прогестерона, которые обсуждали здесь). Циклическое применение препаратов прогестерона (например, с 16 по 25 день цикла) не обеспечивает должной эффективности, а потому не должно применяться.

Длительность лечения — от 6 месяцев и более (если установлена «спираль», и женщина не планирует беременность, логично оставить «спираль» на 5 лет). Через каждые 6 месяцев нужно повторять биопсию эндометрия (если нет ухудшения состояния, конечно), и после получения двух нормальных результатов (без гиперплазии) возможно завершение наблюдения.

Если женщина относится к группе риска (ИМТ>35, прием менопаузальной гормональной терапии), имеет смысл повторять биопсию эндометрия каждый год даже после получения двух нормальных результатов.

Есть ситуации, когда может рассматриваться и хирургическое лечение (у женщин, не планирующих беременность в будущем):

  • прогрессия заболевания: из гиперплазии без атипии до гиперплазии с атипией,
  • отсутствие эффекта от лечения в течение 12 месяцев,
  • рецидивирование гиперплазии после отмены лечения,
  • сохраняющиеся маточные кровотечения,
  • женщина не готова следовать указаниям врача, проходить обследования каждые 6 месяцев, и т.д (проще один раз госпитализироваться и сделать операцию, чем регулярно наблюдаться. Только по желанию женщины, само собой!).

Другие варианты хирургического вмешательства (выскабливание, аблация) не рекомендованы, т.к. эффективность их невысока, а потенциальные изменения внутри матки после этих процедур могут препятствовать дальнейшим диагностическим процедурам (биопсии).

Гиперплазия с атипией: что делать?

При обнаружении гиперплазии с атипией гистерэктомия (удаление матки) должна рассматриваться как предпочтительный вариант лечения (так как большинство таких пациенток находится в менопаузе, это вмешательство не повлияет на их фертильность). Этот радикальный метод лечения выходит на первый план, так как при гиперплазии с атипией высок риск наличия злокачественного заболевания или прогрессии гиперплазии в рак.

Выскабливание и аблация не могут обеспечить должной эффективности лечения.

Что же делать, если женщина еще не вступила в менопаузу и планирует беременность в будущем?

В первую очередь, необходимо комплексное обследование для исключения имеющегося в данный момент злокачественного заболевания (гистологическое исследование, УЗИ/МРТ). После детального обследования пациентки и при получении удовлетворительных результатов можно попробовать такую же тактику, которая применяется для гиперплазии без атипии: «спираль» с левоноргестрелом (предпочтительно) или препараты прогестерона (если все другие варианты лечения не могут быть применимы).

При сохранении матки необходимо проводить повторные биопсии каждые 3 месяца. При получении двух нормальных результатов можно перейти на тестирование каждые 6-12 месяцев до момента удаления матки.

Если наблюдается регресс заболевания (как минимум один нормальный результат биопсии) у женщины, планирующей беременность; женщина вынашивает беременность и рожает ребенка (и далее не планирует иметь детей), стоит вернуться к вопросу об удалении матки, т.к. заболевание часто рецидивирует. При планировании беременности у женщин с гистологическим диагнозом «Гиперплазия с атипией» в анамнезе имеет смысл рассматривать применение вспомогательных репродуктивных технологий, так как это ускоряет процесс зачатия, повышает шансы на наступление беременности и вынашивание ребенка, а также снижает риски рецидива в процессе планирования беременности.

Подводим итоги.

Диагноз гиперплазия эндометрия ставится только после биопсии эндометрия; гиперплазия эндометрия без атипии – диагноз, требующий наблюдения и/или медикаментозного лечения; гиперплазия с атипией – диагноз, требующий максимально радикального вмешательства (в идеале – удаления матки). При наличии маточных кровотечений в менопаузе крайне важно исключить гиперплазию эндометрия (так как за ней может «прятаться» злокачественное заболевание или она может со временем прогрессировать в рак).

Берегите себя, своих мам и бабушек.

Источник: Management of Endometrial Hyperplasia, RCOG/BSGE Joint Guideline | February 2016

Гиперплазия эндометрия

Гиперплазия эндометрия матки (ГПЭ) – коварное заболевание, так как протекает на первых порах бессимптомно. Слизистая оболочка матки разрастается без боли, что создает обманчивую иллюзию отсутствия проблемы. Однако заболевание провоцирует нарушения менструального цикла, кровотечений, бесплодия, и рассматривается специалистами как фоновый процесс для развития рака эндометрия.

Под гиперплазией матки принято понимать чрезмерное разрастание ее слизистой оболочки. Сбой в этой части организма обусловлен гормональными нарушениями. Слизистая оболочка теряет способность к уменьшению после окончания цикла и приобретает гипертрофированный вид. Симптомы заболевания — нарушения менструального цикла, мажущие выделения и обильные месячные.

Однако часто болезнь протекает без ярко выраженных симптомов. Проблема разрастания эндометрия матки актуальна для 50% женщин от 30 до 39 лет.

Доверьте лечение гиперплазии эндометрия настоящим профессионалам

«Тихое», но опасное заболевание требует высокого профессионализма доктора и передовых методов диагностики. Все это вы найдете в медицинском доме Odrex, где вам предложат:

  • Высокоточную диагностику с применением гистероскопа Karl Storz без наркоза и боли;
  • Оперативное составление плана индивидуального лечения;
  • Работающие методы лечения.

Диагностика гиперплазии эндометрия в Odrex

Первый и обязательный шаг в диагностике гиперплазии – осмотр женщины врачом-гинекологом. В ходе осмотра врач назначит нужные лабораторные и инструментальные исследования.

Сегодня во врачебной практике применяются высокоэффективные и щадящие методы диагностики:

  • УЗИ органов малого таза – распространенный метод. Современные аппараты помогают увидеть и измерить толщину слоя слизистой оболочки с точностью до десятых миллиметра. При этом сама по себе, не подтвержденная другими исследованиями, картина УЗИ – это не диагноз. Делать УЗИ нужно или в середине цикла или сразу по окончании месячных.
  • МРТ органов малого таза обеспечивает наглядную визуализацию, благодаря четкому контрасту мягких тканей. Незаменимый инструмент для выявления опухолевых заболеваний. Магнитный резонанс точно диагностирует спаечный процессв малом тазу, что невозможно сделать только с помощью ультразвукового исследования.
  • Гистероскопия – наиболее информативный метод, обеспечивающий точные и достоверные результаты. На вооружении нашей клиники немецкая оптическая система Karl Storz, которая выполнит прицельную биопсию в том месте, где расположен очаг разрастания клеток. При необходимости производится срезание патологической ткани. Занимает процедура менее часа и требует госпитализации на полдня. Срок гистологического исследования – от 2 до 14 дней.
  • Лабораторные анализы на определение уровня гормонов в крови, надпочечниках и щитовидной железе.

Подозрение на гиперплазию появляется, когда толщина эндометрия больше 15-16 мм (по данным УЗИ или МРТ органов малого таза).

Как лечить гиперпластический процесс?

На лечение гиперплазии эндометрия влияет много факторов. Среди них решающее значение имеет вид гиперплазии эндометрия:

  • Простая железистая гиперплазия характеризуется избыточным разрастанием ткани эндометрия.
  • Аденоматозная или комплексная гиперплазия, при которой внутри эндометрия образуются не характерные для него структуры. Встречается примерно у трех из ста женщин.
  • Железисто кистозная гиперплазия эндометрия. Сопровождается образованиями кистозного характера и провоцирует увеличение объема матки.
  • Очаговая гиперплазия (полипы эндометрия). Патологические образования, состоящие из тела и ножки.
  • ААтипическая гиперплазия эндометрия — самая опасная разновидность, которая часто приводит к злокачественным образованиям. Принято выделять очаговую и диффузную разновидности. Иногда к этой форме приводит неправильно подобранная терапия железистой гиперплазии.

Главный принцип лечения основан на удалении участка патологической слизистой. С этой целью в медицине были разработаны следующие методы:

  • Гистероскопическая резекция (срезание) эндометрия и удаление полипов — обязательный первый этап лечения. К достоинствам такого лечения относится малая травматичность, экономичность (благодаря сокращению времени нахождения в клинике), сохранение репродуктивной функции и уменьшение длительности вмешательства.
  • Гормональная терапия, которая заключается в приеме препаратов, нормализующих выработку эстрогена и прогестерона. Существуют препараты общего и местного воздействия (внутриматочные). Разработано множество схем приема подобных лекарственных препаратов, и задача врача – выбрать оптимальный вариант.
  • Хирургическое вмешательство кюретаж, или в просторечии – выскабливание. Сегодня считается устаревшим методом. Смысл процедуры понятен из названия. Такой операции присущи многочисленные недостатки: сильные болевые ощущения, необходимость большого расширения шейки матки. риск возникновения спаечного процесса в малом тазу. Проводится под общим наркозом. Необходимость в госпитализации зависит от физического состояния пациента и способности переносить наркоз. Возможен местный наркоз обезболивающими препаратами.
  • Удаление матки или гистерэктомия — радикальный способ, который применяется исключительно при атипической гиперплазии. когда велик риск перерождения доброкачественных образований в злокачественные, или при рецидивирующей форме заболевания, не нуждающейся в терапии.

Помните, что лечение этой болезни носит индивидуальный характер. Нет единой панацеи, которая бы работала со стопроцентной гарантией во всех случаях без исключения. И только опытный гинеколог-эндокринолог определит ту схему, дозу и продолжительность лечения, которые «сработают» в каждом конкретном случае. Однако преимущественно назначается комбинированное лечение, которое подразумевает и хирургическое вмешательство, и гормональную терапию.

Актуальные вопросы о гиперплазии эндометрия: симптомы, лечение, прогноз, возможность беременности

Гиперплазия эндометрия – избыточный рост слоя, выстилающего матку изнутри. Этот слой претерпевает постоянные циклические изменения, связанные с менструальным циклом женщины.

Эндометрий состоит из сосудов, соединительной ткани и 2 слоев эпителия (нижнего базального и верхнего функционального). Именно функциональный слой активно участвует в менструации.

Как часто встречается гиперплазия эндометрия?

Гиперплазия эндометрия – довольно распространенная патология, встречающаяся у 5 процентов гинекологических больных. Этот диагноз в последние годы звучит все чаще по разным причинам. Продолжительность жизни женщин увеличилась, число больных метаболическим синдромом и другими патологиями возросла, экологическая ситуация ухудшилось. Все это влияет на репродуктивное здоровье населения. Чаще всего гиперплазия возникает у девочек- подростков или у женщин в период пременопаузы, то есть, когда в организме происходят гормональные перестройки.

Читать еще:  Влияние повышенного атмосферного давления на организм человека

Как связана гиперплазия с менструальным циклом?

Нормальный менструальный цикл состоит из 3 фаз:

  • нарастание толщины функционального слоя эндометрия — пролиферация
  • созревание эндометрия — секреция
  • отторжение функционального слоя, приводящее к кровотечению — десквамация

Первая фаза начинается с первого дня менструации. Примерно посередине цикла наступает овуляция — процесс выхода яйцеклетки из яичника, в этот период женщина может обратить внимание на появление тянущихся слизистых прозрачных выделений. Если в этот момент не происходит оплодотворения, то под действием гормонов функциональный слой вместе с яйцеклеткой отторгается – наступает менструация, возникают кровянистые выделения. Все процессы в течение менструального цикла контролируются половыми гормонами:

Кроме того, во время пролиферации происходит запланированная гибель клеток — апоптоз, который не дает эндометрию вырасти больше, чем нужно. Это происходит только в том случае, если у женщины произошла овуляция, то есть когда соотношение гормонов позволяет ей наступить. Если же овуляции не было (ановуляторный цикл), происходит затяжное воздействие эстрогенов на эндометрий и он утолщается — в результате формируется гиперплазия эндометрия.

Почему она возникает?

Пусковым фактором развития гиперплазии эндометрия является абсолютное или относительное увеличение содержание эстрогена в крови — гиперэстрогения, которая возникает по разным причинам:

  • возрастные изменения центральной регуляции половых гормонов — изменение количества эстрогенов перед менопаузой
  • гормональные нарушения — избыток эстрогенов при дефиците прогестерона
  • гормонопродуцирующие опухоли яичников, синдром поликистозных яичников
  • дисфункция коры надпочечников
  • неправильный прием гормональных лекарственных средств
  • частые аборты (осложнения), диагностические выскабливания
  • наследственная предрасположенность
  • воспалительные процессы женских половых органов
  • сопутствующие заболевания — гипертония, заболевания молочных желез, ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы.

Какие виды гиперплазии существуют?

По типу строения, масштабу распространения и наличию аномальных клеток все гиперпластические процессы эндометрия делятся на группы:

  • Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия
  • Полипы эндометрия (очаговая форма гиперплазии)
    • Железистые
    • Железисто-кистозные
    • Железисто-фиброзные
    • Аденоматозные
  • Атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз)

Железистые формы гиперплазии характеризуются большим количеством желез, иногда образующих кисты. Структура клеток в таком очаге не нарушена. Симптомы железистой гиперплазии эндометрия и кистозных форм абсолютно одинаковы. При атипической форме гиперплазии (аденоматоз и аденоматозный полип) происходят изменения в строении клеток, которые начинают делиться с большой скоростью, в результате чего количество желез растет очень быстро.

Может ли гиперплазия превратиться в рак?

Гиперпластические процессы всегда должны вызывать онкологическую настороженность, но лишь в немногих случаях они являются злокачественными. Существуют определенные условия, при которых гиперплазию считают предраковым состоянием:

  • атипическая гиперплазия в любом возрасте. По статистике в 40 процентах случаев без лечения такая гиперплазия озлокачествляется, возникает рак эндометрия.
  • часто повторяющаяся железистая гиперплазия в постменопаузе
  • железистая гиперплазия при нарушениях функции гипоталамуса в любом возрасте, а также при метаболическом синдроме.

Метаболический синдром — особое состояние организма, при котором способность иммунитета поражать раковые клетки резко снижена, а склонность к гиперплазии велика. Для него характерно ановуляторное бесплодие, диабет, ожирение.

Какие симптомы возникают при гиперплазии эндометрия?

Маточное кровотечение

Самым заметным и частым при гиперплазии эндометрия симптомом является маточное кровотечение.

  • Больше половины больных отмечают задержки менструации на 1-3 месяца, которые сменяются на длительные кровянистые выделения разной интенсивности.
  • В редких случаях кровотечения могут быть цикличными, то есть проявляться в виде обильных и длительных менструаций, болезненные месячные (причины)
  • Чаще всего пациентки отмечают нестабильный менструальный цикл в течение долгого времени, на фоне которого возникают кровотечения.
  • В 5 процентах случаях кровотечения наступают на фоне абсолютного отсутствия менструации.
Метаболический синдром

Важным спутником гиперплазии эндометрия является метаболический синдром. В таких случаях к симптоматике кровотечения присоединяются:

  • ожирение
  • гиперинсулинемия
  • симптомокомплекс мужских черт — появление повышенного оволосения, изменение тембра голоса и других признаков действия мужских гормонов
Прочие частые симптомы

Часто женщины с гиперплазией называют и другие спутники заболевания:

  • вторичное бесплодие — отсутствие беременности после года регулярной половой жизни без предохранения
  • невынашивание беременности — ранние выкидыши
  • хронические воспалительные заболевания половых органов
  • мастопатии и миомы
Другие, более редкие симптомы
  • контактные кровянистые выделения при половом акте или гигиенических процедурах
  • схваткообразные боли внизу живота (чаще – при полипах)

Какие исследования нужны для ее определения?

  • Анамнез . Необходимо подробно рассказать врачу об особенностях менструального цикла: с какого возраста начались менструации, как долго и как сильно продолжаются, были ли нарушения и задержки. Анамнез позволит специалисту определить все симптомы гиперплазии эндометрия матки.
  • Трансвагинальное УЗИ в первую фазу цикла (на 5-7 день). При обследовании определяется толщина эндометрия, его однородность и структура. Заподозрить гиперплазию можно при толщине более 7 мм. Если эндометрий толще 20 мм, то врач может предположить злокачественный процесс. Если кровотечение длительное, то УЗИ проводится независимо от дня менструального цикла.
  • Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание (чистка) – одновременно играют роль исследования и лечения. Читать о состоянии после гистероскопии.
  • Исследование уровня гормонов в крови при подозрении на метаболический синдром и синдром поликистозных яичников. Обычно определяют уровень ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тестостерона, прогестерона. А также возможно уровень гормонов надпочечников и щитовидной железы.
  • Маммография — часто врач назначает рентгеновское исследование молочных желез для исключения пролиферативных процессов.

При гиперплазии эндометрия информативность УЗИ с влагалищным датчиком оценивается в 68%, а гистероскопия в 94%.

Лечение гиперплазии эндометрия

Терапия гиперпластических процессов зависит от возраста женщины, характеристики эндометрия, сопутствующих заболеваний. При гиперплазии эндометрия лечение может осуществляться несколькими способами.

К ним относятся эстроген-гестагенные препараты, чистые гестагены, агонисты и антагонисты гонадотропин рилизинг-гормона, производные андрогенов. Назначаются эти препараты только врачом, индивидуально и строго по показаниям. Врач учитывает все возможные противопоказания к приему гормональных препаратов: ревматизм, тромбофлебит, гипертония, сахарный диабет, заболевания желчевыводящих путей и печени, курение и алкоголь повышают риск развития побочных эффектов. Перед терапией и во время лечения должно производится исследование и контроль состояния иммунной системы, сосудистой, эндокринных желез, печени, сдаются анализы крови.

  • «Малая» или консервативная хирургия

Удаление эндометрия (функциональный и базальный слои) с помощью резектоскопа. Спорный метод, так как дает частые рецидивы болезни и противопоказан при подозрении на атипию.

Это удаление матки с яичниками или без них. Показания к оперативному вмешательству:

  • неэффективность консервативного лечения при предраковых формах гиперплазии
  • повторные случаи предраковой гиперплазии
  • противопоказания к лечению гормонами
  • атипическая гиперплазия в пери и постменопаузе
I этап лечения — выскабливание

Первым этапом является лечебно-диагностическое выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопа (чистка) и исследование полученного материала в цитологических лабораториях.

Выскабливание – удаление функционального слоя эндометрия вместе с имеющимися в нем патологическими образованиями. Исследование проводится под наркозом, визуализация содержимого полости матки осуществляется с помощью специального аппарата – гистероскопа. Это оптическая система, снабженная источником света, имеющая канал для введения в матку хирургических инструментов. Благодаря гистероскопу процедура выскабливания является безопасной и эффективной.

Саму чистку осуществляют с помощью кюретки, иногда используют механизм для остановки кровотечения. Функциональный слой эндометрия удаляют полностью, содержимое полости матки отправляют на гистологическое исследование, именно оно определит характер процесса и тактику дальнейшего лечения гиперплазии эндометрия после выскабливания.

II этап лечения

В зависимости от результатов гистологического исследования назначается медикаментозная терапия для профилактики рецидивов. С этой целью используют гормональные лекарственные средства, принимаемые в определенной дозировке и по подходящим схемам.

Лечение железисто-кистозной гиперплазии

  • У девушек в период полового созревания и женщин до 35 лет -препараты, содержащие эстрогены и гестагены, например, комбинированные оральные контрацептивы (за и против их приема). Предпочтение отдается однофазным препаратам с прогестероном, которые оказывают непрерывное воздействие на эндометрий, препятствуя его росту. Длится лечение от трех месяцев до полугода. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия обычно не рецидивирует при грамотной терапии.
  • У женщин от 35 лет до перименопаузы (процесс прекращения менструаций). В терапии используют гестагены, без применения эстроген-содержащих компонентов. Назначают гормоны во второй фазе менструального цикла, с 14 по 26 день после выскабливания или от начала месячных. Обычно проводят лечение гиперплазии эндометрия дюфастоном и утрожестаном. Терапия также длится 3-6 месяцев.
  • У женщин в постменопаузе (после прекращения менструаций). Гиперплазия в таком возрасте – редкое явление, обычно связанное с гормонопродуцирующими образованиями яичников. При гиперплазии эндометрия в менопаузе лечение должно быть назначено только после тщательного обследования яичников (УЗИ и при необходимости – лапароскопическое исследование). Если опухолей нет, то назначают 17-оксипрогестерона капроат в дозировке 125 мг 2 раза в неделю, на протяжении полугода – восьми месяцев. После окончания терапии необходимо провести биопсию эндометрия и исследовать полученный образец в лаборатории.

Лечение атипической гиперплазии

Женщины репродуктивного возраста и в период перименопаузы. Терапией выбора являются агонисты гонадотропин рилизинг-гормона в течение полугода. Некоторые препараты надо принимать каждый день (бусерелина ацетат), некоторые имеют пролонгированный эффект и требуют прием 1 раз в 28 дней.

Через 6 месяцев от начала лечения обычно требуется повторное выскабливание эндометрия с гистологическим исследованием. Кроме того, каждый месяц лечения завершается ультразвуковым исследованием, на котором контролируется толщина эндометрия (менее 5 мм).

При сочетании атипической гиперплазии с миомой или метаболическим синдромом необходимо хирургическое лечение с тщательной проверкой яичников. Постоянного контроля требует состояние молочных желез.

План диспансерного наблюдения при атипической гиперплазии:

  • УЗИ эндометрия 1 раз в месяц
  • выскабливание с гистологическим исследованием раз в 3 месяца
  • УЗИ яичников раз в 3 месяца (с допплерометрией)
  • УЗИ молочных желез и маммография раз в 6 месяцев
  • контроль признаков метаболического синдрома (холестерин и глюкоза крови)

Женщины в постменопаузе показано оперативное лечение с тщательной ревизией яичников.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector